Onderzoeksresultaten optimale behandeling “COPD” in de huisartsenpraktijk

Met interesse las ik het artikel van Schermer et al.1 over een onderzoek naar de combinatiebehandeling van astma en COPD. Op een aantal punten wil ik graag, daartoe uitgenodigd door de redactie, commentaar leveren. De NHG-Standaarden Astma en COPD adviseren bij astma een andere medicamenteuze behandeling dan bij COPD omdat deze ziekten volkomen verschillen wat betreft etiologie en klachten. Bij astma ligt het accent op anti-inflammatoire behandeling en bij COPD op maximale luchtwegverwijding. Schermer et al. onderzochten voor het eerst het effect van twee behandelmethoden op beide ziekten: ten eerste de combinatie van inhalatiecorticosteroïd en langwerkend bèta-2 mimeticum, en ten tweede alleen een inhalatiecorticosteroïd. De resultaten van hun onderzoek staan op de bladzijden hiervoor.1 Het feit dat dit nog niet eerder is onderzocht is niet de enige reden voor het onderzoek. Nog belangrijker is dat huisartsen de combinatietherapie, geheel afwijkend van de NHG-Standaarden, in de praktijk vaak bij zowel astma als COPD voorschrijven. Echter, ook aan mensen met luchtwegklachten bij wie de diagnose astma of COPD nog niet is gesteld. In de titel hadden aanhalingstekens rond ‘astma’ en ‘COPD’ daarom niet misstaan. Ondanks deze ruim gedefinieerde patiëntenpopulatie waren er toch nog 41 huisartsenpraktijken nodig, verspreid over ons land, om 244 patiënten te includeren. We blijven bij de opzet van onderzoeken altijd weer, tegen beter weten in, optimistisch over de haalbaarheid van de aantallen te includeren patiënten. Mag ik opmerken dat zes geïncludeerde patiënten met astma of COPD per praktijk, blijvend letsel toebrengen aan elke optimistische gedachte over inclusie bij komend onderzoek? Je zou namelijk een veel hogere inclusie verwachten, gezien de prevalentie in de huisartsenpraktijk van ongeveer 28 per 1000 voor astma en 20 per 1000 voor COPD,23 laat staan voor ‘astma’ en ‘COPD’. De corticosteroïdgroep bevatte meer vrouwen en meer rokers dan de groep met combinatietherapie. De astmagroep blijkt meer baat te hebben bij combinatietherapie. Subgroepanalyse na randomisatie heeft als risico dat het bedoelde effect van randomisatie teniet wordt gedaan. Kan roken binnen deze groep hebben geleid tot verminderde gevoeligheid voor steroïd? De gemiddelde verandering van FEV₁%-voorspellingen bij mensen met ‘COPD’ in beide behandelgroepen verschillen na twaalf weken nauwelijks van elkaar. Komt dit misschien omdat de groep met ‘COPD’ groter was dan de groep met COPD? Je zou namelijk verwachten dat de FEV₁ na twaalf weken langwerkende bèta-2-mimeticatoediening meer zou toenemen dan bij alleen inhalatiecorticosteroïden.4 Bij veel grote medicatietrials kiezen de onderzoekers voor de FEV₁ als primair eindpunt. Zo ook in dit onderzoek. De ’astma’-groep met combinatietherapie haalde hier een hogere verandering van FEV₁ dan de groep die alleen corticosteroïden kreeg. We weten dat astma een chronische eosinofiele ontsteking van de lagere luchtweg is. Leidt toediening van een lage dosering corticosteroïden in combinatie met een langwerkend bèta-2-mimeticum misschien tot MASCARA in plaats van CARA-behandeling? Anders gezegd: zou de NO-meting als meetinstrument geen beter primair eindpunt zijn in al deze onderzoeken, in plaats van alleen de FEV₁?

Astma gaat in meer dan 80% van de gevallen samen met allergische rhinitis. Omgekeerd komt astma voor in ongeveer 30-40% bij mensen met allergische rhinitis.5 De diagnose COPD in de huisartsenpraktijk is in 60% van de gevallen juist gesteld; de overige 40% heeft ‘COPD’.6 Onjuiste diagnostiek van beide ziektebeelden leidt ongetwijfeld tot overprescriptie van combinatietherapie als we de resultaten van dit onderzoek extrapoleren naar de dagelijkse praktijk. Ik concludeer dat dit onderzoek weliswaar ‘uit het leven is gegrepen’, maar dan wel uit het leven van patiënten zonder eenduidige diagnose. De auteurs laten in hun discussie voldoende zelfkritiek zien, en geven dan ook geen aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. Graag maak ik van deze gelegenheid gebruik om wel een aanbeveling te doen: stel eerst de diagnose en ga dan nadenken over een evidence-based behandeling.