Huisarts en farmacotherapie: noblesse oblige

Inleiding

Het belang van een sterke eerste lijn voor de gezondheidszorg, inclusief een sleutelrol voor de huisartsgeneeskunde, blijkt duidelijk uit internationaal vergelijkende analyses.1 In Nederland staat de positie van de huisarts dan ook niet ter discussie. Maar dat mag niet leiden tot zelfgenoegzaam achterover leunen, integendeel. Noblesse oblige: vooruitkijken en effectief inspelen op een zich ontwikkelende samenleving, dat was en is de Nederlandse huisartsgeneeskunde juist zo eigen. Dat ook de Nederlandse overheid, na de spannende tijden rond de invoering van het nieuwe zorgstelsel, hierin vertrouwen heeft, is recent onderstreept door het gezamenlijk initiatief ‘De Nieuwe Praktijk’ van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn er Sport, het NHG en de LHV.2 Noblesse oblige impliceert dat je je steeds moet verbeteren met behoud van het goede. Dat geldt ook voor de farmacotherapie, van oudsher één van de kerntaken van de huisarts. Kan de huisarts, te midden van alle ontwikkelingen, zijn belangrijke rol in de farmacotherapie behouden en verder vormgeven? Mijn antwoord is: ja dat kan prima, en is ook van groot belang voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dit heeft alles te maken met de inhoudelijk en qua positie sterke ontwikkeling van de Nederlandse huisartsgeneeskunde.

In deze bijdrage worden de elementen van die sterke ontwikkeling besproken (kader 1) en in internationaal perspectief bezien. Daarnaast komen enkele belangrijke aandachtspunten en trends aan de orde (kader 2).

Eerste en vaak enige medicus in de zorgketen

De huisarts is de eerste medische professional in de zorgketen die besluit of een patiënt een geneesmiddel nodig heeft, na eventueel gebruik van zelfzorgmiddelen. De huisarts besluit ook welk geneesmiddel de eerste keuze is. Meestal is de huisarts ook de énige medische professional die voorschrijft, want bij meer dan negen op de tien consulten wordt de patiënt niet verwezen naar de tweede lijn.3 Huisartsen nemen dan ook het grootste gedeelte van alle recepten voor hun rekening: ongeveer 80%.4 Dat maakt de verantwoordelijkheid van de huisarts groot. Uit onderzoek blijkt dat de Nederlandse huisartsen die verantwoordelijkheid in het algemeen goed aankunnen. Zij schrijven in ongeveer 70% van de gevallen conform bestaande richtlijnen voor. Daarbij zijn ze gepast terughoudend: in bijna 80% van de gevallen schrijven huisartsen geen medicijnen voor die het NHG bij het betreffende ziektebeeld afraadt, zoals antibiotica tegen koorts en astma bij kinderen.5 Er bestaan wel grote verschillen tussen praktijken, en er is nog verbetering mogelijk. De huisarts is ook bij uitstek degene die vroege en vaak minder ernstige stadia van ziekten ziet.6 Als de huisarts dan een geneesmiddel voorschrijft is dat meestal ‘eerstestapfarmacotherapie’, die vaak ook afdoende blijkt. Ook hier is nog ruimte voor verbetering, bijvoorbeeld bij de behandeling van ongecompliceerde hoge bloeddruk met diuretica.5 Kenmerkend voor huisartsen is dat zij hun voorschriften lang niet altijd kunnen baseren op een vooraf gestelde specifieke diagnose. Zo gaat het bij rug- of hoofdpijn vaak om een symptomatische behandeling, waarbij aanvullende diagnostiek vaak niet nodig is. Dat is dan een doelmatige aanpak.

Generalisme en continuïteit

Twee aspecten van de Nederlandse huisartsgeneeskunde zijn essentieel voor optimale farmacotherapie: generalisme en continuïteit van zorg. Anno 2007 zijn deze ook uitstekend in een goed georganiseerd teamverband – in het kader van de huisartsenvoorziening – te realiseren. Dankzij de generalistische benadering kunnen huisartsen farmacotherapie afstemmen op eventuele andere aandoeningen en behandelingen. Dit gebeurt vaak ook als onderdeel van een gecombineerde aanpak, bijvoorbeeld samen met gezondheidsvoorlichting, voedingsadviezen of gespreksondersteuning. De huisartsgeneeskundige continuïteit kent verschillende vormen: in de tijd, in de zorgketen (in relatie tot andere direct betrokken professionals zoals de apotheker en de specialist), en continuïteit van informatie (overzicht van alle voor de patiënt relevante prescriptiegegevens).7 De Nederlandse huisarts, bij wie patiënten op naam staan ingeschreven en die alle prescriptiegegevens opneemt in het huisartsinformatiesysteem, kan de adequaatheid en veiligheid van de medicatie daarom uitstekend bewaken, ook als de medicijnen zijn voorgeschreven door een specialist. Generalisme en continuïteit zijn bij uitstek van belang in de farmacotherapeutische zorg en de medicatiebewaking en -bijstelling voor mensen met een chronische aandoening. Ouderen hebben vaak meer dan één chronische aandoening (multimorbiditeit),8910 wat de kans op polyfarmacie en daaraan gekoppelde interacties verhoogt.1112 Omgaan met multimorbiditeit en polyfarmacie is een dagelijkse, en gezien de vergrijzing steeds omvangrijker taak van de huisarts. Standaarden en richtlijnen die zich op één medisch probleem richten, bieden daarbij vaak onvoldoende houvast. Daarbij kan zelfs sprake zijn van conflicterende ‘mononosologische’ richtlijnen.13 De huisartsgeneeskunde heeft dit thema al volop opgepakt in onderzoek, onderwijs en praktijkontwikkeling.89

Regelmatige heroverweging

Geneesmiddelengebruik moet nooit langer duren dan nodig. Bij langdurig gebruik is dan ook regelmatige heroverweging van de indicatie vereist. Dat geldt zeker bij cumulatie van geneesmiddelgebruik, bijvoorbeeld bij de hiervoor genoemde oudere patiënt met multipele problemen. Het totaaloverzicht van de huisarts is dan erg belangrijk. Wat kan heroverweging opleveren? Soms blijkt het doel al bereikt, of verwacht de huisarts geen verder effect meer van het geneesmiddel. Soms blijken de nadelen inmiddels groter dan de voordelen, of zijn er ondertussen betere behandelmogelijkheden beschikbaar. Een ander aandachtspunt is het afbouwen en stoppen. Dit zal niet altijd kunnen – denk maar aan levenslange hormonale substitutietherapie – maar waar mogelijk moet wat begonnen is ook afgebouwd kunnen worden. Dat vraagt om zorgvuldig beleid, waarbij de huisarts rekening houdt met de specifieke situatie van de individuele patiënt. Een complicerende factor is dat de wetenschap veel minder weet over het na langere tijd verantwoord afbouwen, dan over het starten en relatief kort gebruiken van geneesmiddelen. Er is daarom veel behoefte aan afbouw- en stoponderzoeken (drug cessation trials) in de eerste lijn.1415 Om voor de hand liggende redenen gebeurt dit nog veel te weinig: producenten geven dergelijk onderzoek weinig prioriteit, terwijl publieke en collectebusfondsen deze verantwoordelijkheid juist bij de producent leggen. Het zou goed zijn op dit punt eisen te stellen aan het registratiedossier.

Therapietrouw

De zin van een geneesmiddel staat of valt met een goed gebruik, dus therapietrouw (patient compliance). De Nederlandse huisarts heeft een gunstige positie om therapietrouw te bevorderen: hij is ‘eerste voorschrijver’, kent de patiënt en zijn medicijngebruik, en kan vaak goed inschatten hoe hij de patiënt het best kan voorlichten en motiveren. Bovendien kan hij het verloop van het medicatiegebruik goed volgen en waar nodig bijsturen. Het is niet gemakkelijk om deze taken effectief te vervullen. Bij een verhoogd risico op verkeerd gebruik, vragen het effectief voorlichten en motiveren van de patiënt extra aandacht en vaardigheid. Opleiding en deskundigheidsbevordering rond prescriptie zijn daarom pas volledig als ze aandacht geven aan de bevordering van therapietrouw. De eenvoud (en dus duidelijkheid) van het voorschrift staat in verband met een beter gebruik. 16 Patiëntenvoorlichting door de apotheker vormt een belangrijke aanvulling. Ook de thuisomgeving heeft een belangrijke rol. Met name bij ouderen met ingewikkelde doseringsschema’s is die vaak cruciaal.

Kwaliteitssysteem

Kwaliteit, doelmatigheid, en beheersing van de kosten van prescripties worden bevorderd door evidence-based standaarden en richtlijnen,1718 het NHG-formularium en werkafspraken tussen huisartsen en apothekers,19 Dit wordt ondersteund door het Farmacotherapeutisch Kompas 20 en het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS). Daarnaast hebben het farmacotherapie overleg (FTO) en het farmacotherapeutisch transmuraal overleg FTTO hun nut bewezen.21 Ook in de dagelijkse praktijk zijn uitstekende communicatie en samenwerking met de apotheker essentieel. Verspreiding van richtlijnen is vaak niet genoeg.22 Gerichte interventies – zoals digitale herinneringen en individuele feedback op de kwaliteit van de prescriptie – kunnen een belangrijke aanvullende waarde hebben,232425 maar deze moeten wel voldoende intensief en frequent zijn om een blijvend effect te hebben.26 Er lopen initiatieven om de huisarts feedbackmogelijkheden te bieden aan de hand van prescriptie-indicatoren op basis van NHG-standaarden,2728 ook online en interactief. Door deze indicatoren te relateren aan prescriptiebestanden bij apotheken of verzekeraars kan, ook over langere tijd, spiegelinformatie worden verstrekt. De huisarts ziet dan bijvoorbeeld in hoeverre hij voldoet aan de indicatoren, hoe hij presteert ten opzichte van referentiegroepen, en hoe het verloop in de tijd is. Het is ook mogelijk de invloed van de introductie van nieuwe geneesmiddelen en eventuele substitutie-effecten in kaart te brengen.

Goede performance binnen Europa

Gezien de sterke positie en ontwikkeling van de Nederlandse huisartsgeneeskunde is het niet verwonderlijk dat zij internationaal gezien ook op het gebied van de farmacotherapie goed presteert. Dat is zowel kwantitatief als kwalitatief het geval. Zo schrijven de Franse huisartsen in 9 van de 10 consulten een recept uit, terwijl de Nederlandse huisartsen dat in 5 tot 6 van de consulten doen. Belgen gebruiken bij alledaagse klachten veel vaker een geneesmiddel dan Nederlanders.29 Nederland heeft per hoofd de kleinste antibiotica-omzet in Europa, en dit komt in belangrijke mate op het conto van de huisarts. In 2005 gaf Nederland 9,9% van de totale gezondheidszorgkosten uit aan farmaceutische hulp. Daarmee scoorde Nederland samen met Denemarken (9,6%) het laagst van West-Europa. Spanje (21,7%) en Frankrijk (20,8%) staan bovenaan.30 Het terughoudende Nederlandse beleid is niet alleen in financiële zin nuttig. Kijken we bijvoorbeeld naar de antibiotica, dan betaalt het terughoudende voorschrijfbeleid zich nog eens extra uit: in Nederland is het resistentie- en MRSA-probleem veel kleiner dan in de omringende landen.3132 Dit is mede te danken aan de stringente aanpak van MRSA-infecties in Nederlandse ziekenhuizen. Onlangs heeft de minister van VWS dan ook, in reactie op een advies van de Gezondheidsraad,33 het belang van de Nederlandse aanpak onderstreept. In Europa is de beschikbaarheid van geneesmiddelen op de markt steeds meer een gemeenschappelijk gegeven en daarbij worden landsgrenzen minder belangrijk. Goed onderbouwde professionele standaarden en een effectieve implementatie daarvan in de praktijk worden daarmee nog meer bepalend voor de kwaliteit van de farmacotherapeutische zorg. De Nederlandse huisartsgeneeskunde heeft ook wat dit betreft vaste grond onder de voeten.

Onafhankelijkheid

De moderne farmaceutische industrie heeft de volksgezondheid enorme vooruitgang gebracht. We moeten echter alert zijn op de economische belangen die zij vanzelfsprekend ook heeft. De huisarts moet in de zorg voor zijn patiënten onafhankelijk staan ten opzichte van die belangen. De Nederlandse huisartsgeneeskunde heeft ook in dit verband veel profijt van haar standaardenbeleid en de daarin door deskundigen verankerde evidence-based benadering. Dat geeft objectief richting. Maar ook andere verworvenheden zijn hier belangrijk, zoals het FTO waarin men elkaar scherp kan houden op het primaat van de kwaliteit van zorg. Dat is ook nodig, want er is bijvoorbeeld een verband tussen het individueel ontvangen van commerciële artsenbezoekers en het minder goed voorschrijven volgens de NHG-standaarden,34 en ook reclames in de algemene media kunnen (indirect) invloed uitoefenen op de huisarts.35 Ook bij geneesmiddelenonderzoek in de huisartsenpraktijk moeten het patiëntenbelang, de wetenschappelijke kwaliteit en dus de onafhankelijkheid gegarandeerd zijn. Bij twijfel, bijvoorbeeld als het lijkt te gaan om een seeding trial, kan de huisarts vragen naar de wetenschappelijke achtergronddocumentatie en het oordeel van de geraadpleegde ethische commissie. Zo nodig kan men dit kortsluiten met het NHG of het regionale universitaire huisartseninstituut. De KNAW definieert onafhankelijkheid van het onderzoek als criterium voor de kwaliteit ervan.36 Er is bij herhaling vastgesteld dat in door de industrie gefinancierd onderzoek relatief vaak voor het eigen product gunstige resultaten worden gevonden. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn onder meer de keuze van de controle-interventie en publicatiebias.37 Onderzoeksresultaten die door conflicterende belangen vertekend zijn, vormen een belangrijk kwaliteitsprobleem en kunnen schadelijk zijn voor de patiënt.

Trends

Ondanks hun terughoudende prescriptie schreven de Nederlandse huisartsen in 2006 6,7% meer receptplichtige geneesmiddelen voor dan in 2005. De afgeleverde hoeveelheid per recept was ongeveer even groot.30 Het aantal voorschriften van medisch specialisten nam met 3,8% toe. Dit betekent niet dat de huisarts minder kritisch wordt. Een aantal algemene trends speelt een rol: de Stichting Farmaceutische Kengetallen verklaart de toename van het geneesmiddelengebruik onder meer uit bevolkingsgroei en vergrijzing, een verschuiving naar nieuwere en vaak duurdere geneesmiddelen, en toenemend chronisch gebruik van geneesmiddelen. Ook de verschuiving van tweede naar eerste lijn is van invloed. De meeste van deze trends zullen de komende jaren zichtbaar blijven. Dit onderstreept het blijvende belang van zorgvuldige, kritische en waar mogelijk nog betere prescriptie. Maar ook is duidelijk dat we het voorschrijfpatroon van de huisarts moeten beoordelen in relatie tot ontwikkelingen in samenleving, wetenschap, en zorg. Op wetenschappelijk gebied zien we fascinerende en veelbelovende ontwikkelingen met implicaties op alle medische deelterreinen, inclusief de eerste lijn. Zo heeft pharmacogenomics de ambitie om steeds meer subgroep- of zelfs individugerichte, en steeds sterker mechanisme-specifieke interventies mogelijk te maken, met als doel meer effect en minder bijwerkingen. Ook wordt er gewerkt aan therapeutisch in te zetten vaccins. Dergelijke producten zullen steeds hun daadwerkelijke effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid moeten bewijzen.

Het internet biedt ook interessante uitdagingen. De mogelijkheden voor communicatie met de apotheek, de specialist, en de patiënt (het e-consult, (herhaal)prescriptie en follow-up), zijn aanzienlijk vergroot. Hetzelfde geldt voor de mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering, onder andere door feedback met behulp van prescriptie-indicatoren. Het internet is voor Nederlanders de belangrijkste bron van medische informatie, na de huisarts. Velen consulteren het internet vóór het artsenbezoek, en uit diverse onderzoeken is bekend dat de meeste mensen graag meer online contact willen met hun huisarts, onder meer over geneesmiddelengebruik. Bij veel huisartsen bestaan echter aarzelingen, onder meer gezien de mogelijke extra werklast, (in)compatibiliteit met het huisartsinformatiesysteem en het ontbreken van persoonlijk contact.38 Het NHG heeft dit onderwerp inmiddels opgepakt. Het is goed de (aanvullende) mogelijkheden, beperkingen en noodzakelijke waarborgen te verkennen in samenwerking met huisartspioniers op dit gebied, zoals dat enkele decennia geleden ook gebeurde bij de ontwikkeling van de eerste huisartsinformatiesystemen. In elk geval is de uitgangspositie van de Nederlandse huisartsgeneeskunde uitstekend: vrijwel volledig voorzien van huisartsinformatiesystemen met complete prescriptiegegevens, en met een omschreven praktijkpopulatie. Er zijn ook belangrijke ontwikkelingen rond het landelijke elektronische patiëntendossier (EPD). Het EPD moet de kwaliteit en veiligheid van zorg bevorderen doordat betrokken zorgverleners, onder passende randvoorwaarden van autorisatie, medische gegevens direct kunnen uitwisselen. De eerste twee voorgenomen toepassingen daarvan zijn het Waarneemdossier Huisartsen (WDH) en het elektronisch medicatiedossier (EMD). Minister Klink streeft naar landelijke dekking hiervan in 2009. Pilots zijn gaande in Twente, Rijnmond en Amsterdam. Een zorgelijke trend is het groeiende aanbod van receptplichtige geneesmiddelen via internet, buiten de huisarts om. De kwaliteit en de veiligheid van zorg zijn hier evident in het geding, zoals helaas al bij herhaling is gebleken. Goede voorlichting aan patiënten en het publiek zijn hierbij van belang. Daarnaast zijn effectieve strategieën van toezicht en sanctionering nodig, met internationale afspraken hierover. In een recent onderzoek bleek ook zelfmedicatie met antibiotica een belangrijk fenomeen, met name in Oost-Europese landen.39 In Nederland, met zijn sterke eerste lijn, komt dit nu relatief weinig voor, maar gezien de (grensoverschrijdende) risico’s van antibioticaresistentie is het belangrijk deze ontwikkeling op de Europese volksgezondheidsagenda te zetten.40

Ten slotte is het de vraag hoe de kwaliteit en omvang van de farmacotherapie zich ontwikkelt binnen het nieuwe zorgstelsel, gegeven ook de daarin nieuw gedefinieerde rollen en verantwoordelijkheden van zorgverzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders. We kunnen daarover nog weinig met zekerheid zeggen. Veranderingen van prescriptiepatronen en -attitudes vinden immers niet van de ene op de andere dag plaats. Maar gezien de kwaliteit van de huisartsenopleiding, de stevige wetenschappelijk-inhoudelijke verankering van de NHG-Standaarden, de mate waarin huisartsen deze volgen en het jarenlange stabiele patroon van relatief terughoudend voorschrijven, mogen we verwachten dat voor de huisarts de eigen professionele standaard17 richtinggevend blijft.

Conclusie

De Nederlandse huisartsgeneeskunde heeft een gunstige positie en een stevige inhoudelijke basis om haar kerntaken op het gebied van de farmacotherapie te vervullen, en blijkt die goed te gebruiken. Dat komt ook tot uiting in internationale vergelijkingen, waarin de huisarts zowel kwantitatief als kwalitatief goed naar voren komt. Maar noblesse oblige: er is altijd ruimte voor verbetering en er zijn interessante nieuwe uitdagingen die vanuit de wetenschap, de technologie en de samenleving op de huisarts afkomen. Als we hier goed op inspelen – en de Nederlandse huisartsgeneeskunde is daartoe bij uitstek geëquipeerd – kunnen we ons steeds blijven verbeteren, in belang van een optimale en bij-de-tijdse patiëntenzorg. Het in het kader van de Toekomstvisie Huisartsenzorg geformuleerde NHG-Standpunt ‘Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’17 biedt hierbij een uitstekende houvast.