Diabeteszorg in ziekenhuizen: lessen voor de huisarts

Organisatie van de diabeteszorg

De mate waarin de diabeteszorg in verschillende ziekenhuizen is georganiseerd varieert sterk. Uit een enquête gehouden in 106 van de 120 algemene ziekenhuizen bleek dat vanaf 1996 elk ziekenhuis op zijn minst één diabetesverpleegkundige had. Het totale aantal diabetesverpleegkundigen per ziekenhuis liep echter in 2000 sterk uiteen, namelijk van 0,2 tot 6,9 fte. De grootte van het ziekenhuis kon deze variatie maar zeer ten dele verklaren. In 92% van de ziekenhuizen was er een diabetesteam, dat meestal bestond uit een internist, een diabetesverpleegkundige en een diëtiste, terwijl de podotherapeut aan 72% van de diabetesteams deelnam. In 67% van de ziekenhuizen kwam dit team minstens eenmaal per maand samen, maar bleek slechts 16% van de diabetesteams volgens een schriftelijk protocol te werken. Verder werkte 68% van de ziekenhuizen met speciale diabetesspreekuren en bleken lokale behandelprotocollen in 73% van de ziekenhuizen aanwezig.5 In de helft van de ziekenhuizen zagen enkele diabetologen de meeste diabetespatiënten terwijl in andere ziekenhuizen internisten de diabetespatiënten behandelden. Tweederde van de patiënten werd behalve door de internist ook door een diabetesverpleegkundige gezien.

De grote variatie van de organisatie van de diabeteszorg is vergelijkbaar met die in de eerste lijn. Het is dus van belang dat de huisarts goed op de hoogte is van de behandelmogelijkheden in de plaatselijke ziekenhuizen. Het feit dat het grootste deel van de patiënten niet alleen bij de internist maar ook bij een diabetesverpleegkundige in zorg is, mag een voorbeeld zijn voor de eerste lijn. Praktijkverpleegkundigen of -ondersteuners kwamen begin 2003 volgens gegevens van de LHV in ongeveer eenderde van de huisartsenpraktijken voor6 en hun aantal zal de komende tijd door verruiming van de mogelijkheden aanzienlijk toenemen. Daarnaast organiseert ongeveer de helft van de huisartsen speciale diabetesspreekuren.7 Het is bekend dat inzet van praktijkondersteuners tot een verbreding van taken leidt maar niet8 of nauwelijks6 tot vermindering van de werkdruk van de huisarts. Wanneer – vergelijkbaar met de diabetesverpleegkundige in de tweede lijn – de praktijkondersteuner een vaste plaats naast de huisarts krijgt, kan niet alleen voorlichting, maar ook begeleiding van insulineafhankelijke diabeten een vast onderdeel van de eerstelijnszorg worden.

Werken volgens richtlijnen

Tot voor kort was nog niet veel bekend over welke diabetespatiënten in Nederland in de tweede lijn worden behandeld, in welke mate richtlijnen worden toegepast en wat het effect van introductie van richtlijnen op de kwaliteit van zorg is. Waarschijnlijk wordt net als in de eerste lijn, ook in de tweede lijn vaak onvoldoende volgens de richtlijnen gewerkt.910 Uit een meting in 13 ziekenhuizen (1465 patiënten) bleek dat diabetespatiënten die bij de internist in behandeling waren een gemiddelde leeftijd van 58 jaar oud hadden en gemiddeld al 13 jaar diabetes hadden; bij 31% ging het om diabetes type 1 (tabel). Van de 1465 patiënten had 40% een of andere vorm van hart- en vaatziekten doorgemaakt en dat is 15% meer dan bij patiënten in de eerste lijn.11 Verder bleek 80% insuline te gebruiken, terwijl vrijwel alle patiënten een eigen glucosemeter bezaten. Bij vrijwel alle patiënten werd jaarlijks de bloeddruk en het HbA1c bepaald, terwijl oogonderzoek bij 84% van de patiënten plaatsvond binnen de afgesproken termijnen. Urineonderzoek op microalbuminurie werd bij 74% van de patiënten verricht, maar onderzoek van de voeten, bespreking van het bewegen of het rookgedrag kregen minder aandacht. Slechts in 7 van de 13 ziekenhuizen werd de BMI standaard bepaald. Het gemiddelde HbA1c bleek 7,8% (SD 1,2); slechts 23% van de patiënten had een HbA1c lager dan 7,0%. Van 40% van de patiënten bij wie de BMI was bepaald was deze lager dan 27 kg/m2. Vergelijking van het medisch handelen tussen de verschillende ziekenhuizen leverde een grote variantie op. Deze werd echter voor meer dan 80% verklaard door verschillen tussen patiëntengroepen. Duidelijk werd wel dat veel vaker aan de richtlijnen werd voldaan wanneer zowel een internist als een diabetesverpleegkundige de patiënt zag. Als gevolg van een interventiestrategie waarbij zorgverleners in 4 ziekenhuizen gingen werken volgens de CBO-richtlijn en inzicht hadden in het eigen handelen, bleek het HbA1c in de interventiegroep 0,3% te zijn verbeterd ten opzichte van de controlegroep. Verder werd de BMI vaker bepaald en werd vaker een beweegadvies gegeven in vergelijking met de controlegroep. Dit leverde echter geen significante winst op ten aanzien van de hoogte van de bloeddruk, het verrichten van voetonderzoek en onderzoek op microalbuminurie.

Het werken volgens richtlijnen in de tweede lijn blijkt op enkele onderdelen sterk te verschillen met de eerste lijn. Zo vindt laboratoriumonderzoek in de eerste lijn beduidend minder vaak plaats. De jaarlijks geadviseerde meting van het HbA1c of cholesterol gebeurt bij slechts 40-60 %121314 van de patiënten, met hogere percentages in enkele transmurale projecten.15 In de eerste lijn valt hier nog veel winst te behalen. Het hoger gemiddelde HbA1c van de tweedelijns diabetespopulatie in vergelijking met de eerste lijn is eerder beschreven16 en zegt waarschijnlijk meer over de verschillen tussen de diabetespopulaties dan over de inspanningen van beide beroepsgroepen. De geringe aandacht voor het voetonderzoek en educatieaspecten en het vaak ontbreken van aandacht voor de BMI, overigens vergelijkbaar met de situatie in de eerste lijn, geven aan dat verwijzing naar de tweede lijn niet automatisch betekent dat alles onder controle is. De toegevoegde waarde van de diabetesverpleegkundigen onderstreept het belang van praktijkondersteuners in de eerste lijn, die inmiddels ook een duidelijke verbetering van de diabeteszorg hebben bewerkstelligd.17

Invoering van de ‘diabetespas’

Over de manier waarop verbeteringen in de diabeteszorg tot stand kunnen worden gebracht bestaat geen blauwdruk. Uit een systematisch literatuuronderzoek bleek dat organisatorische interventies, het inzetten van diabetesverpleegkundigen, het oproepen van patiënten en het betrekken van patiënten bij de behandeling geassocieerd waren met een hogere kwaliteit van diabeteszorg.19 In dit kader zou introductie van de ‘diabetespas’ een goede bijdrage kunnen leveren. De diabetespas is een boekje dat de patiënt bij zich draagt en waarin met name uitkomsten van onderzoek en de bijbehorende streefwaarden kunnen worden opgeschreven. Het werd in 1998 door de Nederlandse Diabetes Federatie geïntroduceerd met als doel de patiënt intensiever bij de diabeteszorg te betrekken. In het onderzoek dat ik met Braspenning en Grol heb gedaan, werd de diabetespas in 4 van de 13 ziekenhuizen bij patiënten en zorgverleners ingevoerd, nadat wij internisten en diabetesverpleegkundigen gegevens over het eigen medisch handelen hadden gegeven. Na een jaar bleek het HbA1c 0,5% te zijn verbeterd ten opzichte van de controlegroep, bleek er vaker voetonderzoek plaats te vinden en werd vaker een beweegadvies en een niet-roken-advies gegeven. Wij vonden geen significante verschillen in bloeddruk- en cholesterolwaarden. Nadere analyse naar het gebruik van de diabetespas liet zien dat de pas aan 74% van de patiënten was uitgereikt aan het begin van de interventie. De helft van deze patiënten gaf na een jaar aan de diabetespas nog steeds te gebruiken. Opmerkelijk was dat alhoewel gemotiveerde internisten veel meer diabetespassen aan hun patiënten hadden uitgereikt, het percentage gebruikers onder hun patiënten niet hoger bleek dan bij internisten die minder in de diabetespas zagen. Uit een variantieanalyse bleek dat de keuze van een patiënt om de diabetespas te gebruiken nauwelijks te verklaren was door ziekenhuis- of internistgebonden factoren. Leeftijd, geslacht, opleiding of lidmaatschap van de diabetesvereniging bleek geen relatie te hebben met meer of minder gebruik van de pas, maar bekendheid met de glucosestreefwaarden wél. Opvallend was verder dat de bescheiden winst in HbA1c in de ‘diabetespasziekenhuizen’ niet alleen werd verklaard door patiënten die de pas gebruikten. Gebruikers van de pas bleken winst te hebben geboekt in kwaliteit van leven, maar sommige medische handelingen zoals het meten van het HbA1c bleken bij hen juist minder te vaak te zijn uitgevoerd.

Al met al leidde introductie van de diabetespas tot verbeteringen in kwaliteitsmaten van de diabeteszorg maar de veranderingen waren niet dramatisch. Mogelijk speelde een geringe motivatie voor het werken met de diabetespas bij de meeste internisten hierbij een rol en zou het effect in de eerste lijn hoger kunnen zijn. De betrokken internisten verwachtten geen toegevoegde waarde, maar wel veel verstoring van de toch al beperkte tijd. De opvattingen van patiënten over de diabetespas liepen uiteen. Zij verwachten weinig medewerking van de internisten, maar schatten ook in dat een deel van de patiënten niet gemotiveerd zou zijn. Diabetesverpleegkundigen waren het meest positief over de diabetespas en zagen een rol voor zichzelf weggelegd.20 De diabetespas zou met name ingezet kunnen worden bij patiënten die aangeven belangstelling te hebben voor de uitslagen en de hierbij behorende streefwaarden. Net als diabetesverpleegkundigen zullen waarschijnlijk ook praktijkverpleegkundigen in de eerste lijn de voordelen van een dergelijk communicatiemiddel met de patiënt zien. Zij kunnen uitleg geven over de gevonden uitkomsten en op grond daarvan specifiek op de patiënt gerichte patiënteneducatie geven. Daarnaast kunnen patiënten die zelf hun bloeddruk of bloedglucose meten hun gegevens adequaat en herkenbaar registeren en vergelijken met de streefwaarden. Huisartsen zullen mogelijk eerder dan internisten geneigd zijn de diabetespas te gaan gebruiken omdat zij meer gewend zijn aan het gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, zoals de NHG-patiëntenbrieven.

Beschouwing

De organisatie van de tweedelijns diabeteszorg varieert sterk en implementatie van richtlijnen is niet makkelijk, zelfs al wordt dit met behulp van een op de patiënt gerichte interventie als de diabetespas gedaan. Deels kan dit verklaard worden door knelpunten die internisten ervaren bij het werken volgens richtlijnen. De meeste bezwaren die zij noemden tegen het invoeren van richtlijnen waren een hoge werkdruk, onvoldoende financiële compensatie en een tekort aan ondersteunend personeel aan wie zij taken konden delegeren.5 De vraag is of het de moeite loont om al deze energie in implementatie te steken. Uit een kosteneffectiviteitsanalyse bleken de kosten voor beide implementatiestrategieën laag te zijn, namelijk ongeveer € 2 per patiënt in de ziekenhuizen waarin de richtlijn werd geïntroduceerd en € 3,50 per patiënt in de interventiegroep waarbij de diabetespas werd geïntroduceerd. Na analyse bleek dat beide interventiestrategieën kosteneffectief waren. De kosteneffectiviteitsratio van de diabetespasinterventie bleek echter gunstiger (€ 16.000 per QALY) te zijn in vergelijking met de richtlijninterventie (€ 32.000).21 Een kleine verbetering in uitkomstmaten loont dus al snel.