Achtergrond Onze behandeladviezen voor patiënten met klachten van aambeien zijn eenvoudig. Behalve de lokale toediening van zalven, crèmes en zetpillen adviseren we vooral om te bewegen, genoeg te drinken en om voldoende vezels te gebruiken. Over de effectiviteit van deze interventies is echter weinig bekend, en dat geldt dus ook voor de effectiviteit van laxantia bij aambeien. Doel Beoordelen of het gebruik van laxantia bij aambeien effectief is. Strategie Volgens de geijkte Cochrane-procedure zochten de auteurs naar gepubliceerde en ongepubliceerde RCT’s (inclusief quasi-RCT's en cross-overtrials), die het gebruik van laxantia vergelijken met placebo of geen behandeling. Uitkomstmaten De gekozen uitkomstmaten waren: verbetering van klachten, recidiefklachten van aambeien, noodzaak tot chirurgie, verandering in de mate van uitstulping, en bijwerkingen. Resultaten De auteurs lazen na screening van de samenvattingen van 206 artikelen slechts 18 artikelen integraal. Uiteindelijk includeerden zij 7 trials in de review – allemaal over het effect van vezelbehandeling. De auteurs vonden geen onderzoeken naar de effectiviteit van andere laxantia. De meeste onderzoeken waren van matige kwaliteit. Het was vaak onduidelijk hoe patiënten werden toegewezen aan de behandelgroepen en er werden geen gevalideerde vragenlijsten gebruikt. Van 6 van de 7 onderzoeken benaderden de reviewers de auteurs voor nadere informatie. Van 3 onderzoeken bleef het onduidelijk of de behandelaars geblindeerd waren. De kleinste trial randomiseerde 28, de grootste 92 patiënten. De geïncludeerde patiëntenpopulaties verschilden aanzienlijk, evenals de gehanteerde uitkomstmaten en de duur van de follow-up. De auteurs poolden de resultaten van de onderzoeken naar de uitkomstmaat algemene verbetering en vonden een 53% reductie in het risico op geen verbetering of geen vermindering van klachten. Met andere woorden: de kans om te verbeteren na 3 en 6 maanden was toegenomen bij gebruik van vezels. De auteurs hanteren zelf overigens het lastige relatieve risico op ‘niet verbeteren’: RR 0,47; 95%-BI 0,32-0,68. Voor de uitkomstmaat bloedverlies vond men bij de gepoolde analyse een significant verschil tussen placebo en vezels (RR 0,50; 95%-BI 0,28-0,89). Dat gold niet voor de gepoolde resultaten voor prolaps (RR 0,79; 95%-BI 0,37-1,67), jeuk (RR 0,71; 95%-BI 0,24-2,10) en pijn (RR 0,33; 95%-BI 0,07-1,65). Het aantal recidieven werd slechts in één onderzoek gemeten; dit onderzoek combineerde rubberbandligatie met vezels. Conclusies Vezels zijn effectief bij de behandeling van hemorroïden. Er is een positief effect op het bloedverlies, alsmede op het ‘algemene klachtenpatroon’.
Commentaar
Elke dag verschijnt er inmiddels wel een nieuwe Cochrane-review. Van de ruim 4000 reviews die inmiddels beschikbaar zijn, verschenen er 89 in het laatste kwartaal van 2005. De meeste zijn voor de huisarts nauwelijks interessant (accupunctuur voor schizofrenie), of bij voorbaat twijfelachtig (antibiotica bij kinderen met ‘natte’ hoest), maar sommige reviews kunnen ons in de dagelijkse praktijk wat verder brengen. In het laatste kwartaal van 2005 was dat bijvoorbeeld met deze uit Spanje afkomstige review het geval. Aambeien komen vaak voor en we geven patiënten met deze kwaal regelmatig het advies om vezels of andere laxantia te gebruiken.
Helaas, het viel toch wat tegen. De gevonden onderzoeken waren van matige kwaliteit en het betrof slechts kleine aantallen patiënten. De auteurs beschrijven voor de meeste onderzoeken niet of het verwezen patiënten betreft. Vaak lijkt het daar wel op. De auteurs verdienen hulde voor hun pogingen om aanvullende informatie te verzamelen van zes van de zeven onderzoeken. Eén onderzoeksteam bleek de gegevens niet bewaard te hebben, en vijf van de zeven onderzoeken werden langer dan twintig jaar geleden gepubliceerd. Dat rechtvaardigt enige scepsis ten aanzien van de betrouwbaarheid van de alsnog achterhaalde gegevens. Deze review kan dus de vraag of laxantia effectief zijn bij aambeien nauwelijks beantwoorden. Alleen over de behandeling met vezels valt iets te zeggen. Van de vijf onderzochte uitkomstmaten verbeterde er slechts één (bloedverlies) significant bij het poolen van de resultaten. Dat gold niet voor pijn, jeuk, het uitstulpen van de aambeien of voor recidieven. Dat de reviewers via een kunstgreep een significante overall verbetering aantonen is aardig, maar voegt daaraan weinig toe. Bovendien beschrijven ze niet erg zorgvuldig hoe het meten en poolen van ‘overall verbetering’ nou precies in zijn werk ging. Als een patiënt bijvoorbeeld wat meer jeuk kreeg en wat minder pijn, was het beeld dan verbeterd? We weten het niet.
Kortom, in plaats van de conclusie te trekken dat we voortaan vezels moeten voorschrijven aan alle patiënten die zich melden met aambeien, zou ik liever pleiten voor een goed opgezet gerandomiseerd experiment in de huisartsenpraktijk met voldoende power om dit nou eens echt goed uit te zoeken. Dat is dan wél weer het nut van deze review. Misschien iets voor het ZonMW/NHG-programma Alledaagse Ziekten? Henk Schers
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
