Alweer een taak voor de huisarts?

Lezing ‘Huisarts en kinderen met overgewicht: eropaf?’

Huisarts Jaap van Binsbergen geeft een aantal cijfers over de gewichtstoename van de Nederlandse (jonge) bevolking onder het motto ‘En als u nou ziet wat hij eet…’ Mensen blijken slechts de helft van hun energie-inname te rapporteren en anderzijds hun lichamelijke activiteit met ruim de helft te overdrijven. Kinderen eten steeds minder groente en fruit (meisjes nog slechts een kwart van de aanbevolen hoeveelheid), jongens tussen 16 en 19 jaar hebben hun alcoholinname verdubbeld, en hoewel er minder vet wordt gegeten, stijgt wel de inname van verzadigde vetten. Kinderen ontbijten minder: op de basisschool ontbijt 5 procent nooit, op de middelbare school is dat al 13 procent. Kinderen halen 25 tot 30 procent van hun energie uit tussendoortjes, frisdranken, chocolademelk, snoep en koek. En ze drinken steeds jonger alcohol: 21 procent van de 10- en 11-jarigen meldt wel eens te hebben gedronken; 8 procent van hen is wel eens dronken geweest.

Kortom, voeding en gezondheid ‘leeft’ niet onder de jeugd, dit terwijl het voedingspatroon op jonge leeftijd veelal bepalend is voor de rest van het leven. Te dikke kinderen groeien veelvuldig op tot te dikke volwassenen. Een op de zeven kinderen is te zwaar; obesitas onder jongens van 5 tot 11 jaar is tussen 1980 en 1997 verachtvoudigd. De cijfers zijn alarmerend. De glucosetolerantie is bij 25 procent van de obese kinderen tussen 4 en 10 jaar al verstoord en 60 procent van de obese kinderen tussen 6 en 17 jaar hebben één of meer additionele risicofactoren voor HVZ. Ook is er sprake van voedingsdeficiëntie ten gevolge van een eenzijdig voedingspatroon. Verder lijden obese kinderen onder de stigmatisering van de omgeving: dik staat voor lui, weinig intelligent, sociaal onvaardig en ongezond.

De huisarts ziet per week gemiddeld twee te dikke kinderen tussen 2 en 14 jaar. De aanpak is uiteraard tweeledig: enerzijds gezond en niet te veel eten zodat het vetweefsel afneemt, en anderzijds meer lichaamsbeweging zodat energie wordt verbruikt en het spierweefsel toeneemt. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt primair bij de ouders. Die zullen er immers voor moeten zorgen dat hun kind beweegt, ontbijt en minder frisdrank drinkt, dat aan tafel wordt gegeten, en dat een nieuwe boosdoener - de veelal zeer energierijke kant-en-klaar- of afhaalmaaltijd - niet te vaak op het menu staat. Een hulpmiddel kan zijn de ‘Eetmeter 2002’, een cd-rom uitgegeven door het Voedingscentrum.1 In het programma kunnen de relevante persoonsgegevens worden ingevoerd (geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, tailleomvang), waarna de dagelijks benodigde hoeveelheid calorieën wordt uitgerekend. Wanneer je vervolgens consequent bijhoudt wat je eet en drinkt, geeft de Eetmeter niet alleen weer of je al dan niet te veel calorieën hebt ingenomen, maar ook hoe de stand van zaken is ten opzichte van je dagelijkse behoefte aan eiwitten, vetten, koolhydraten, vezels, mineralen, vitamines enzovoort. Op de website van het Voedingscentrum kan ook de BMI van kinderen worden berekend en er zijn goede adviezen te vinden over gezond eten.Noot 1 Onder allochtonen komt meer voedingsgerelateerde pathologie (overgewicht, diabetes, hypertensie en maag- en darmklachten) voor dan onder autochtonen. Dit wordt veroorzaakt door hun gastvrijheidsbegrip (met altijd hapjes op tafel), onregelmatige eetpatroon en een ruim gebruik van suiker, vet, brood (bij alle maaltijden), zout, kruiden, snoep en hartige snacks.

Workshop ‘Signalering en preventie van overgewicht binnen de jeugdgezondheidszorg’

‘We beginnen te laat’ was een van de belangrijkste conclusies van deze workshop. Overgewicht bij kinderen kondigt zich heel vroeg aan, meestal al voor het vierde levensjaar, dus nog voor de jeugdgezondheidszorg de kinderen in het vizier krijgt. Onder de 2 jaar heeft de aanpak nog niet veel zin, maar daarna zou eigenlijk al moeten worden ingegrepen, hoe moeilijk dat ook is. Wat betreft de signalering van overgewicht wordt gediscussieerd over de voor- en nadelen van de diverse methoden.

• De ‘klinische blik’ is natuurlijk eerste instrument, al ontbreekt hieraan uiteraard de evidence.
• Ook de BMI is niet altijd sluitend, want bijvoorbeeld een grote spiermassa door veel sporten kan deze beïnvloeden, evenals etniciteit; zo is een hoge BMI bij de rank gebouwde Zuid-Aziatische kinderen veel eerder verontrustend dan bij de compact gebouwde Zuid-Amerikaanse indiaanse kinderen. En in sommige leeftijdsfasen is een tijdelijke gewichtstoename niet alarmerend, zoals bij meisjes vlak voor de menarche.
• De taillemeting blijkt voor veel patiëntjes erg belastend te zijn, maar geeft vaak wel een goed beeld. Het wil zeker bij kinderen nog wel eens helpen om de taillemeting een positieve draai te geven. Door de groei neemt hun gewicht vaak niet af, terwijl de tailleomvang wél vermindert. Zo kan dus worden aangetoond dat de inspanningen toch vrucht afwerpen.

De aanpak van overgewicht zal niet altijd meevallen; er is althans een toenemende agressie merkbaar als dit onderwerp ter sprake wordt gebracht in de spreekkamer. Alleen de ouders zullen de verandering kunnen bewerkstelligen. Dat begint al vroeg. Onderzoek heeft aangetoond dat overgewicht vóór de zwangerschap een sterk determinerende factor is voor overgewicht bij kinderen. Ook moet grote gewichtstoename tijdens de zwangerschap worden voorkomen. En (langdurige) borstvoeding voorkomt overgewicht. Dan moet de feitelijke opvoeding dus nog beginnen… Een goed ezelsbruggetje bij de opvoeding is de BOFT:

• Buitenspelen stimuleren;
• Ontbijten;
• Frisdranken vermijden;
• Tv-kijken beperken.

Grootouders vormen een vergeten probleemgroep: hun neiging om de kleinkinderen te verwennen is nogal ondermijnend bij het tegengaan van snoepen en frisdrankgebruik. Daarover onderstaand meer. Er worden momenteel pogingen gedaan om op de flessen van frisdranken verplichte vermeldingen te krijgen dat deze niet geschikt zijn voor kinderen onder de vier, liefst vijf jaar.

Workshop ‘De aanpak van allochtone kinderen met overgewicht’

Niet alleen komt overgewicht bij allochtone kinderen vaker voor, de aanpak is ook lastiger. Onder allochtonen wordt overgewicht vaak niet als probleem ervaren, want ‘dik is mooi’ en een teken van welstand. De cultuur is gericht op eten, met veel onderlinge sociale contacten waarbij altijd hapjes op tafel worden getoverd. En de communicatie is vaak bemoeilijkt. Toch begint - zeker bij allochtone vrouwen van de tweede generatie - het besef door te dringen dat overgewicht ongezond is en dat ze daar iets tegen moeten doen. De sociale omgeving, gericht op snoepen, vormt daarbij echter een fiks struikelblok. Dat geldt eens te meer voor de grootouders, die hun kleinkinderen enorm verwennen. Daar durven de ouders niet tegen te protesteren omdat het tegen hun opvoeding indruist om tegen de wil en mening van hun ouders in te gaan.

Workshopleidster Fatma Alakay (zelf van Turkse afkomst) legt uit dat Marokkaanse en Turkse allochtonen veel gevoeliger zijn voor autoriteit dan autochtonen. ‘Een vrouw kan niet tegen haar schoonmoeder zeggen: “Ik wil niet dat mijn kind zoveel snoept want dan wordt het dik.” Maar ze kan wel zeggen: “De dokter heeft snoep verboden want dat maakt mijn kind ziek.” Dan zal niet langer worden aangedrongen, want voor de autoriteit van de arts bestaat veel respect. Maak daar gebruik van.’ Ook in andere opzichten bepleit Alakay een ‘paternalistische’ houding van de arts. ‘Veel allochtonen denken erg zwart/wit. Een zin als “roomboter mag soms nog worden gebruikt”, begrijpen ze niet. Want wat is dan “soms”? Dat moet precies worden geformuleerd. Waar autochtonen een paternalistische houding van de arts niet zullen accepteren, is die bij allochtonen juist heel effectief. Geef een basale uitleg, vertel precies wat ze wel en niet moeten of mogen doen en onderbouw dat duidelijk.’ Het NIGZ heeft in samenwerking met het Voedingscentrum speciale voorlichtingsmaterialen voor allochtonen ontwikkeld. Deze zijn via het Voedingscentrum te verkrijgen (en ook te downloaden in de eigen taal).1

Workshop ‘Motiverende gespreksvoering’

Als je workshopleider Gerard Schippers mag geloven, is alles fout wat hierboven is geschreven over de aanpak van overgewicht bij allochtone kinderen. Want ‘motiveren is niet opleggen’ en ook ‘kun je niet langzaam genoeg gaan’. Schippers legt uit dat je voor ‘genezen’ een onderzoekende, beslissende, directieve houding nodig hebt; voor ‘gedragsverandering’ een uitlokkende, reflectieve, stimulerende houding. Genezen is gericht op het hier en nu, gedragsverandering op het daar en dan.

Aan elke verandering van gewoontes gaat een heel proces vooraf. Het is dus nadrukkelijk níét zo dat als een arts zegt dat de patiënt iets moet veranderen, dit ook gebeurt. Wie daarvan uitgaat helpt zijn patiënt niet en raakt deze ‘kwijt’. De patiënt zal eerst moeten worden gemotiveerd, en hier is soms een lange adem voor nodig. De arts moet daarbij de stadia van de patiënt (conform de ‘veranderingscirkel’) volgen:

• Voorstadium: In deze fase speelt het probleem nog niet voor de patiënt. Geef informatie en zaai twijfel (‘Heb je wel eens gedacht aan…’).
• Overweging: De patiënt overweegt ‘zal ik wel of zal ik niet’. Zorg dat de patiënt zélf de voor- en nadelen presenteert (leg de nadruk op de voordelen, dan begint de ander vanzelf over de nadelen) en versterk diens zelfvertrouwen.
• Beslissing en voorbereiding: maak afspraken en leg een datum vast.
• Uitvoering: adviseer en begeleid.
• Volhouden: doe aan terugvalpreventie.
• Terugval: begin weer van voren af aan.

Motivatie is geen karaktereigenschap die stabiel is in de tijd, maar wel de momentane bereidheid om te veranderen die beïnvloed kan worden met steun van de hulpverlener. In de ‘motiverende gespreksvoering’ blijft de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf liggen en is de hulpverlener volgens Schippers: ‘Een soort sherpa. Die helpt je bij de voorbereidingen, waarschuwt je voor wat je te wachten staat, let op wat er moet gebeuren en gaat ook zelf met je op pad. Maar als het even niet gaat, blijft hij ook samen met je stilstaan.’ De hulpverlener stelt zich binnen de motiverende gespreksvoering niet moraliserend op (ook al vínd je er wel iets van, dit moet buiten beeld blijven want de patiënt voelt dat en wapent zich ertegen). De strategieën zijn:

• Empathie tonen. Dit is essentieel. Als de patiënt zegt: ‘Ja, zoals u het nu samenvat, zo is het precies’, kan hij een volgende stap zetten.
• Zelf-effectiviteit versterken. Haal naar boven wat goed is gegaan (‘Dit kun je dus, dit is goed gelukt, wat knap van je!’).
• Samenwerking bewerkstelligen. Word de ‘partner’ van de patiënt zodat deze het gevoel heeft er niet alleen voor te staan.
• Discussie vermijden. Zodra de patiënt ‘ja maar’ zegt, is het mis.
• Weerstand gebruiken. De patiënt moet aangename dingen nalaten en heeft daar geen zin in. Weerstand is te herkennen aan argumenteren, interrumperen, ontkennen en negeren. Je kunt weerstand gebruiken door (dubbelzijdige) reflectie, uitvergroten (met humor!), benoemen, eigen keuze en zelfbeschikking benadrukken, afleiden.
• Cognitieve dissonantie oproepen. ‘Je zegt aan de ene kant dit, aan de andere kant dat. Kom je er wel uit?’ Of: ‘Je vindt dit niet gemakkelijk, hè?’ Daarmee krijg je de patiënt aan het praten.

Valkuilen bij de motiverende gespreksvoering zijn gesloten vragen, confrontatie/ontkenning, het de deskundige uithangen, etiketteren en te vroeg focussen. Het kan erg nuttig en verhelderend zijn om dit soort motivatiegesprekken eens van jezelf op te nemen! (AS)