Op de BMJ site is door onderzoekers naar luchtweginfecties veel kritiek geuit op het originele artikel van Van der Meer et al,1 dat vertaald in H&W is gepubliceerd.2 Wij zijn vooral verbaasd over de foute interpretatie van de gepresenteerde resultaten en de als gevolg daarvan ten onrechte sceptische conclusie over de diagnostische waarde van de CRP bij lageluchtweginfecties. Hieronder lichten wij dit toe. CRP kent een range van mogelijke testuitslagen. Elke testuitslag kan opgevat worden als een afkappunt. CRP>10 mg/l wordt meestal als afwijkend beschouwd. CRP wordt zodoende gedichotomiseerd in CRP>10 ‘ja of nee’, en de testeigenschappen kunnen nu worden berekend. Zo is voor elk afkappunt een sensitiviteit en een specificiteit te berekenen. Door deze punten is een lijn te trekken, de Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. De oppervlakte onder curve is een maat voor de accuraatheid van de test in het voorspellen van de ziekte. Deze wordt grafisch weergegeven door op de assen sensitiviteit en 1-specificiteit tegen elkaar uit te zetten. Men ziet dan dat elke curve (uiteraard) ook een begin en een einde heeft. Deze passen bij a) een bepaald afkappunt van CRP met een lage sensitiviteit, gecombineerd met een hoge specificiteit (links onder) en b) een hoge sensitiviteit, gecombineerd met een lage specificiteit (rechts boven). Van der Meer et al. maken hier echter een denkfout: zij verwachten dat CRP bij elke testuitslag een hoge voorspellende waarde heeft voor pneumonie. Zij noteren in hun misleidende figuur 1 een spreiding in sensitiviteit van 10 tot 98%, en een spreiding van de specificiteit van 44 tot 99% als bewijs voor de willekeur van de CRP-test, terwijl dit slechts een logisch gevolg is van een test met meerdere afkappunten. Dit is ook de reden waarom de accuraatheid van een test niet wordt beoordeeld op de extremen (lees uiteinden) van de curve, maar op de totale oppervlakte onder de curve. Per situatie dient men zich vervolgens af te vragen of men behoefte heeft aan een afkappunt met de hoogste combinatie van sensitiviteit en specificiteit (de ‘elleboog’ van de curve, bijvoorbeeld CRP 50), of dat men juist belang hecht aan een hoge sensitiviteit, wat dan automatisch ten koste gaat van de specificiteit (bijvoorbeeld CRP 10). Respectievelijk gaat het om welke eigenschappen de beoogde test aan moet voldoen: goed en zeker aantonen van de ziekte, of het goed kunnen uitsluiten van de ziekte. In tegenstelling tot de conclusies van Van der Meer et al. wordt in het artikel het bewijs geleverd dat de CRP een belangrijke voorspellende waarde heeft voor de diagnose pneumonie. Dit wordt in de gepresenteerde figuur 2 uitgedrukt als een gemiddelde oppervlakte onder de curve van 80% (en zelfs 85% voor de onderzoeken die voldoen aan de Lijmer-criteria). Dit is binnen de huisartsgeneeskunde een haast niet te evenaren goed resultaat voor een afzonderlijke test. De perfecte diagnostische test bestaat niet, zeker niet in de huisartsenpraktijk. Het is een illusie te denken dat alleen perfecte testen meerwaarde hebben in de huisartsenpraktijk, zeker als de diagnostische onzekerheid (bewezen) groot is. Overigens is ook figuur 2 visueel ietwat misleidend: de horizontale as is langer dan de verticale as, waardoor de curve lager lijkt dan deze in werkelijkheid is. Rogier Hopstaken, Geert-Jan Dinant, Theo Verheij
1. Van der Meer V, et al. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331:26-9. 2. Van der Meer V, et al. Waarde CRP bij diagnostiek lageluchtweginfecties onzeker. Huisarts Wet 2006;49:192-7.
Antwoord
Hopstaken, Dinant en Verheij leveren kritisch commentaar op de heldere conclusie van ons systematisch literatuuronderzoek: de waarde van CRP bij diagnostiek van lageluchtweginfecties is onzeker.1 Zij stellen dat per situatie moet worden afgevraagd wat het afkappunt voor CRP zou moeten zijn, en dat CRP een belangrijke voorspellende waarde voor de diagnose pneumonie zou zijn. Opvallend is dat Verheij de eerste auteur is van de recente NHG-Standaard Acuut hoesten, waarin men op basis van vrijwel dezelfde literatuur concludeert dat er nog onvoldoende bewijs is voor de aanvullende waarde van CRP boven anamnese en lichamelijk onderzoek bij het aantonen of uitsluiten van een pneumonie. CRP wordt daarom niet aangeraden.2 De voorspellende waarde van een test komt voort uit een combinatie van testeigenschappen en populatie-eigenschappen. Pneumonie heeft een lage prevalentie bij patiënten die de huisarts bezoeken met luchtwegklachten. De combinatie van deze lage voorafkans en de suboptimale CRP-test maakt dat de voorspellende waarde van CRP beperkt is. Bij de hoogste combinatie van sensitiviteit en specificiteit (de linkerbovenhoek van de ROC-curve) en een voorafkans van 5% stijgt de positief voorspellende waarde slechts van 5 naar 13%, en de negatief voorspellende waarde van 95 naar 99%.1,3 De voorafkans (en daarmee de positief voorspellende waarde van de CRP-test) zou verhoogd kunnen worden door een set klinische criteria te definiëren die gerelateerd zijn aan een pneumonie. Hoewel onderzoek is gedaan om een dergelijk diagnostisch model op te stellen, blijkt deze voor de huisarts in de dagelijkse praktijk nog niet toepasbaar.4-6 Zelfs wanneer op grond van klinische criteria een pneumonie aannemelijker gemaakt kan worden, dan nog blijft de vraag welk afkappunt van CRP moet worden gehanteerd. Hopstaken et al. noemen bijvoorbeeld CRP 50 en 10. Bestuderen wij deze afkappunten nader dan blijkt uit onze meta-analyse bij CRP 50 een brede range in sensitiviteit (0,50-0,88) en specificiteit (0,63-0,97). Voor CRP 10 geldt inderdaad een hoge sensitiviteit ten koste van een lage specificiteit (0,55-0,60).1 Dit leidt echter weer tot veel fout-positieve uitslagen en tot onnodige antibioticavoorschriften in de klinische praktijk, iets wat we juist willen voorkómen. Er is daarom vooralsnog geen reden tot groot enthousiasme over het gebruik van CRP bij lageluchtweginfecties in de huisartsenpraktijk. De keuze van afkappunten is discutabel, en de test voegt weinig toe aan de voorspelling van een pneumonie. Ten slotte noopt de opmerking dat onze figuur misleidend is omdat de ene as verder doorloopt dan de andere tot een reactie: bij een summary ROC (SROC)-curve wordt alleen een lijn getrokken in het gebied waarin ook gegevens beschikbaar zijn.7 Van misleiding is dus geen sprake. Victor van der Meer, Arie Knuistingh Neven, Peterhans van den Broek, Pim Assendelft
Literatuur
- 1.Van der Meer V, et al. Waarde CRP bij diagnostiek lageluchtweginfecties onzeker. Huisarts Wet 2006;49:192-7.
- 2.Verheij ThJM, Salomé PhL, Bindels PJ, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs AP, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2003;46:496-506.
- 3.Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40.
- 4.Damoiseaux R. Schellevis F. Praktische waarde van diagnostische modellen vaak niet getest. Huisarts Wet 2005;48:46-7.
- 5.Graffelman AW, Knuistingh Neven A, Le Cessie S, Kroes ACM, Springer MP, Van den Broek PJ. Bacterieel of viraal? Een eenvoudig diagnostisch hulpmiddel bij lageluchtweginfecties. Huisarts Wet 2005;48:48-53.
- 6.Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA, Kester ADM, Rinkens PELM, Dinant GJ. De waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, BSE en CRP voor de diagnose pneumonie bij acute lageluchtweginfecties. Huisarts Wet 2004;47:9-15.
- 7.Deeks JJ. Systematic reviews of evaluation of diagnostic and screening tests. In: Egger M, Davey Smith G, Altman DG. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. Londen: BMJ Publishing, 2001:248-82.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
