Hoe zoekt en beoordeelt u medische literatuur?

Inleiding

Tijdens elk spreekuur komen er wel een paar vragen naar boven waarop huisarts en patiënt graag een antwoord zouden willen hebben, terwijl dat niet meteen voorhanden is. Is de spondylartrose op de röntgenfoto wel de oorzaak van de rugklachten? Wat betekent een verhoogd cholesterolgehalte in de zwangerschap? Is een diureticum bij deze patiënt met hypertensie wel het middel van eerste keuze, gezien zijn urge-incontinentieklachten? Wat is de kans op suïcide als ‘bijwerking’ van een SSRI bij een jonge patiënte met boulimia nervosa? En de patiënt doet ook een duit in het zakje met zijn kennis opgedaan via het internet: ‘Ik heb gelezen dat ..., wat vindt u daar nu van, dokter?’

Al het medisch-wetenschappelijk onderzoek is uiteindelijk bedoeld om de zorg voor patiënten wetenschappelijk te onderbouwen en daarmee te verbeteren. De beschikbare kennis, vastgelegd in de medische literatuur is dankzij het internet steeds beter toegankelijk. We hebben de indruk dat veel huisartsen de drempel om deze literatuur te raadplegen hoog vinden, terwijl ze op veel vragen relatief snel en gemakkelijk een antwoord zouden kunnen vinden.

In een serie korte artikelen gaan we in op het zoeken naar antwoorden op vragen uit uw dagelijkse praktijk in medisch-wetenschappelijke publicaties, meestal artikelen in wetenschappelijke tijdschriften. Daarbij besteden we ook aandacht aan de kwaliteit van die publicaties, anders gezegd aan het waarheidsgehalte van het gevonden antwoord. Met deze serie willen we de drempel verlagen om medisch-wetenschappelijke publicaties te raadplegen voor de beantwoording van al uw dagelijkse vragen.

Bewijskracht

In deze eerste aflevering gaan we, bij wijze van inleiding, in op de bewijskracht van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Deze bewijskracht bepaalt immers het waarheidsgehalte van het antwoord.

Dat een klinisch experimenteel onderzoek waarin men de werkzaamheid van een behandeling vergelijkt met een placebo dé standaard is om de effectiviteit van een medische behandeling aan te tonen is wel bekend. Maar weet u ook dat een goed uitgevoerd cohortonderzoek een goede manier is om de waarde van een diagnostische test vast te stellen? De aard van de onderzoeksvraagstelling bepaalt de onderzoeksopzet (het design)1 en die bepaalt op zijn beurt in belangrijke mate de bewijskracht van het gevonden antwoord.

Aan de hand van een casus beschrijven we een aantal mogelijke onderzoeksopzetten en ten slotte geven we aan wat de bewijskracht ervan is. Overigens is de bewijskracht van één enkel onderzoek per definitie beperkt. Een systematisch uitgevoerd overzichtsonderzoek (review) waarin de resultaten van meerdere onderzoeken worden samengevat of samen opnieuw worden geanalyseerd (meta-analyse) heeft een grotere bewijskracht.

Onderzoeksopzetten

Wij bespreken de meest voorkomende opzetten van medisch-wetenschappelijk onderzoek om de vier vragen te beantwoorden.

Patiënt-controleonderzoek

Een patiënt-controleonderzoek zou geschikt zijn om de (eerste) vraag over de relatie tussen spondylartrose en rugklachten te beantwoorden. Een vraagstelling kan bijvoorbeeld zijn: in hoeverre komt een röntgenologisch aangetoonde spondylartrose vaker voor bij mensen met rugklachten dan bij mensen zonder rugklachten?

Doel van een patiënt-controleonderzoek is na te gaan of een bepaalde gebeurtenis zich vaker voordoet bij patiënten dan bij ‘controlepersonen’, waarbij de patiënten en controlepersonen zo mogelijk alleen maar verschillen op één kenmerk. Een patiënt-controleonderzoek wordt vaak gebruikt om causale verbanden te onderzoeken omdat een randomised controlled clinical trial (RCT) meestal op praktische en ethische bezwaren stuit – iemand bewust blootstellen aan een verondersteld ziekmakend agens is meestal niet toelaatbaar.

Cohortonderzoek

Een cohortonderzoek zou geschikt zijn om de vraag naar de waarde van de test van Lasègue te beantwoorden. De vraagstelling van een dergelijk cohortonderzoek kan bijvoorbeeld luiden: bij hoeveel patiënten met een radiculair syndroom zonder motorische en sensibele uitval en een positieve test van Lasègue blijkt er bij CT-scan sprake van een hernia nuclei pulposi? Een cohortonderzoek zou ook geschikt zijn om de vraag naar recidieven te beantwoorden. De vraagstelling van een dergelijk onderzoek kan luiden: bij hoeveel patiënten met een radiculair syndroom zonder motorische en sensibele uitval dat conservatief behandeld wordt treedt binnen vijf jaar eenmaal of vaker een recidief op?

Doel van een cohortonderzoek is om het beloop van een fenomeen over langere tijd te bestuderen. Alle personen die daarvoor in aanmerking komen, worden gedurende een bepaalde tijd gevolgd en er vindt een systematische observatie plaats van gebeurtenissen waarin de onderzoeker is geïnteresseerd. Nadere specificaties van een cohortonderzoek zijn bijvoorbeeld: enkelvoudig of meervoudig (het beloop van één groep met een specifiek kenmerk wordt gevolgd, respectievelijk meerdere groepen worden met elkaar vergeleken), prospectief of retrospectief (het onderzoek richt zich op gebeurtenissen in de toekomst, respectievelijk gebeurtenissen in het verleden, bijvoorbeeld aan de hand van dossieronderzoek). Een cohortonderzoek wordt gebruikt in diagnostisch onderzoek (bijvoorbeeld om de voorspellende waarde van een test te bepalen) en is ook geschikt om een causaal verband aan te tonen, vooral omdat de tijdsvolgorde tussen twee gebeurtenissen duidelijk is.

Randomised controlled clinical trial (RCT)

Ter beantwoording van de vraag naar de effectiviteit van bedrust en pijnstilling zou een RCT kunnen worden uitgevoerd. De vraagstelling van zo’n onderzoek kan dan luiden: in hoeverre is er een verschil in het beloop van klachten tussen een behandeling met bedrust en pijnstilling vergeleken met uitsluitend pijnstilling bij patiënten in de huisartsenpraktijk met een radiculair syndroom zonder motorische en sensibele uitval?

Doel van een RCT is het effect van een behandeling te bepalen in vergelijking met een placebobehandeling of een andere behandeling. Kenmerkend voor een RCT is: dat de proefpersonen bewust aan een interventie worden onderworpen (bijvoorbeeld het innemen van een geneesmiddel), of dat hun gedragsregels worden opgelegd (bijvoorbeeld bedrust) en dat de toewijzing van de proefpersonen aan de ene of de andere behandeling op basis van toeval (aselect, at random) plaatsvindt.

Een RCT kan placebogecontroleerd zijn uitgevoerd – in dat geval vindt vergelijking met een placebobehandeling plaats. We spreken van een enkelblind uitgevoerde RCT wanneer de patiënt niet weet (‘geblindeerd is’) aan welke behandeling hij is onderworpen; bij een dubbelblind uitgevoerde RCT is ook de onderzoeker daarvan niet op de hoogte.

Patiëntseries

Een patiëntserieonderzoek zou gebruikt kunnen worden om het effect van bedrust en pijnstilling bij patiënten met een radiculair syndroom te beschrijven. De vraagstelling daarvoor kan als volgt luiden: hoe lang duurt het voordat patiënten met een radiculair syndroom zonder motorische en sensibele uitval en twee weken behandeling met bedrust en pijnstilling klachtenvrij zijn?

Bij patiëntseries gaat het meestal om een systematische beschrijving van verschijnselen die zich voordoen bij patiënten die aan eenzelfde behandeling zijn blootgesteld. Het gaat altijd om een beschrijvend onderzoek zonder controlegroep.

Welke opzet heeft de voorkeur?

De vraagstelling bepaalt in sterke mate de opzet van het onderzoek, maar ook andere omstandigheden spelen een rol. Zo kan er sprake zijn van medisch-ethische of financiële overwegingen of tijdsrestricties die meespelen in de keuze voor een bepaalde onderzoeksopzet. In termen van bewijskracht bestaat er consensus over de optimale opzet van een onderzoek en daarmee over de hiërarchie van de bewijskracht.23 Dit verschilt naar type onderzoek (zie tabel).

In de volgende artikelen in deze serie laten we zien hoe we een antwoord kunnen vinden op een praktische vraag naar aanleiding van een casus en toetsen we het waarheidsgehalte van het antwoord.