Empathie bij de psychiatrische patiënt

Inleiding

‘Empathie is goed als het goed is’, schreef Van den Hoofdakker in zijn afscheidsrede in 2001.1 Zo’n uitspraak impliceert dat empathie ook wel eens niet goed kan zijn. Iedereen weet dat, want we slaan allemaal de plank wel eens mis. ‘Wat érg voor u!’, wordt dan beantwoord met een bits: ‘Wat weet ú er nou van?’, een vriendelijk klopje op de hand door een geïrriteerd terugtrekken. De borderlinepatiënte die ‘nu eindelijk wel eens wil weten wat haar mankeert’ loopt kwaad weg als ze te horen krijgt dat haar klachten weliswaar akelig voor haar zijn, maar dat ze zich geen zorgen hoeft te maken omdat er geen lichamelijke afwijkingen gevonden zijn.2 Pijnlijk, maar met goede bedoelingen ben je nog niet verzekerd van goede communicatie.

Communicatie is een van de zeven kerncompetenties waarin iedere arts-in-opleiding geacht wordt zich te bekwamen. Een doeltreffende communicatie die gecombineerd wordt met adequate medische interventies leidt tot een effectieve behandeling.3Zorgvuldig gebruik van een vaardigheid als empathie draagt hieraan bij: het bevordert het geneeskundig proces doordat de arts daarmee gemakkelijker kennis kan vergaren die zij nodig heeft voor de diagnostiek en het versterkt de therapietrouw.45 Maar een empathisch bedoelde opmerking of gebaar kan ook schadelijk voor de arts-patiëntrelatie zijn, in het bijzonder bij de psychiatrische patiënt.

In dit artikel beschrijf ik factoren die kunnen bijdragen aan dit onverwachts averechtse effect van empathie. Bij welke patiënten en onder welke omstandigheden zou je als huisarts nu juist wat terughoudender moeten zijn met empathisch bedoelde opmerkingen? Wat zou je onder die omstandigheden kunnen zeggen of doen om toch contact te leggen of de relatie verder op te bouwen? Hoe reageer je op een borderlinepatiënt die zich voor de zoveelste keer op de huisartsenpost meldt? Een goed gebruik van empathie kan, net als elke andere vaardigheid, aangeleerd worden.6

Rol van de patiënt

Niet iedereen is even gevoelig voor empathisch bedoelde opmerkingen. Sensitieve, wantrouwende, weinig gemotiveerde patiënten of zij die problemen hebben met autoriteiten reageren beduidend minder goed.7 Zo kan een angstige en onzekere patiënt zich tegenover de huisarts groot houden om overeind te blijven; op dat moment een adequate copingstrategie. Daar doorheen prikken als dat niet strikt noodzakelijk is, bijvoorbeeld met een opmerking als ‘Ik merk dat u uw angst probeert te verbergen’, kan pijnlijk en confronterend zijn. Soms is empathie juist iets niet zeggen, of iets niet laten merken, om de ander in zijn waarde te laten.8

Bij patiënten met een ontwikkelingsstoornis of persoonlijkheidsproblematiek vergt het tonen van empathie een op maat gesneden aanpak. Mensen die angstig of wantrouwend zijn, hebben grote moeite empathische opmerkingen op waarde te schatten omdat de interpersoonlijke afstand tussen twee mensen daarmee kleiner wordt. Als problemen met afstand en nabijheid of een zwakke eigen identiteit tot de kern van de stoornis behoren, kan dat tot moeilijkheden leiden. Door de invoelende houding van een arts komt hij deze patiënten te nabij waardoor zij zich bedreigd gaan voelen. Wat zou een dokter bereiken die te kennen geeft met een borderlinepatiënte mee te voelen, als ze zélf meent niets te kunnen voelen?9 Empathie is in dat geval aanvoelen hoe groot de tussenruimte mag zijn. Verderop in dit artikel beschrijf ik hoe een arts een empathische houding op een minder bedreigende, en daarmee effectievere wijze kan gebruiken bij deze problematiek.

Bij bepaalde psychiatrische beelden zijn het gedrag en het gevoel van de patiënt voor de arts dusdanig oninvoelbaar dat – het woord zegt het al – het onmogelijk is zich in te beelden wat de ander op dat moment denkt, voelt of wil. Patiënten in een manische episode zijn zo gepreoccupeerd met zichzelf dat elke opmerking, empathisch of niet, meegezogen wordt in de drukte. Met patiënten die angstig en verward zijn, zoals tijdens een delier, is het moeilijk (maar niet onmogelijk) contact te maken. Patiënten die een psychose doormaken, zijn bang overspoeld te worden door de ander. Naast adequate medische zorg is gepaste afstand dan meer op zijn plaats dan goed bedoelde intimiteit.

Rol van de huisarts

Uit onderzoek is gebleken dat een arts die veel aan het woord is, vaak interrumpeert, veel advies geeft en te snel gerust probeert te stellen, door de patiënt minder empathisch bevonden wordt.10 Zonder respect, acceptatie, echtheid of betrokkenheid –de basisattitudes van een arts5 – zal ‘empathie’ al snel paternalistisch en moraliserend overkomen. Opmerkingen die niet oprecht zijn, worden door de patiënt ontmaskerd en als kunstmatig afgedaan. Als de patiënt het gevoel krijgt dat zijn huisarts iets oneigenlijks van hem nodig heeft, zoals aanzien, zal hij meelevende opmerkingen terecht wantrouwen.9 Maar ook de timing kan verkeerd zijn. Wie herkent zich niet in de gretige co-assistent die nét iets te vroeg te kennen geeft de patiënt te ‘begrijpen’? Overigens is de patiënt in eerste instantie niet begrijpen of verkeerd begrijpen niet erg; je toont namelijk wel dat je de ander wíl begrijpen. Daarmee kan ook een opmerking als: ‘Nee, daar snap ik niets van. Zou u het me uit willen leggen?’ empathisch overkomen. Dat geldt tevens voor foutieve reflecties, mits ze vragenderwijs worden gebracht.11

Rol van de onderlinge interactie

Zowel huisarts als patiënt kunnen onverwerkte ervaringen hebben die in het contact met bepaalde ‘types’ al dan niet bewust kunnen opkomen.

Overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens zijn erg verwarrend en maken het ‘invoelen’ lastig, zo niet onmogelijk als ze onder de oppervlakte van het bewustzijn blijven.

Empathische gesprekstechnieken

Wie empathisch is, zich goed kan inleven in de ander, weet intuïtief – en wat is intuïtie anders dan razendsnelle analyse? – wanneer zij moet afwijken van de geëigende technieken. Soms zijn er al aanwijzingen voor weerstand en wantrouwen bij de patiënt voordat het gesprek van start is gegaan. De eerste stap om tot betere communicatie te komen, is zich van deze weerstand bewust te worden. Wat minder voor de hand liggende signalen zijn bijvoorbeeld een langere responstijd van de kant van de patiënt,12 terugkerende ‘ja maar’-reacties en een gespannen gevoel bij de arts zelf.13 De tweede stap is om aan te sluiten bij de gevoelswereld van de patiënt: afstemmen op wat hij of zij hier-en-nu beleeft en blijven volgen.11

Bij zeer angstige, verwarde of paranoïde patiënten (bijvoorbeeld tijdens een psychose, een delier of bij ernstige dementie) kan de arts een actieve luisterhouding aannemen, letterlijk op gepaste afstand. Om aan te geven dat hij luistert, kan hij kernwoorden herhalen of belangrijke informatie parafraseren. Dit is niets anders dan spiegelen: teruggeven wat de patiënt zojuist geuit heeft zonder er iets aan toe te voegen. De patiënt weet dan dat er naar hem geluisterd is. Daarmee is contact gelegd. Hij wordt erkend en voelt zich hopelijk gesteund. Dit wordt het eerste niveau van empathie genoemd, de meest elementaire vorm.14 Op het tweede niveau zal de arts scherp moeten letten op wat er weliswaar niet letterlijk gezegd wordt, maar wel zo bedoeld. Het is het onder woorden brengen van wat de ander denkt, wil of voelt. Indien de arts de verwoording van een gevoelsreflectie basaal houdt, ervaart de patiënt dit als minder bedreigend.9 De basale gevoelsreflectie ‘Dat je zo veel klachten hebt, lijkt me akelig voor je’ kan ook tentatief gesteld worden: ‘Is het hebben van zo veel klachten akelig voor je?’ De arts loopt weinig kans hierop afgewezen te worden. Een complexe gevoelsreflectie is voor de patiënt lastiger te weerleggen indien zij onjuist zou zijn: ‘Dat je zo veel klachten hebt, is akelig voor je!’ Door haar stelligheid is een dergelijke uitspraak risicovol, maar daar ontleent zij tevens kracht aan. ‘Dat is rot voor je!’ klinkt nu eenmaal meer empathisch dan: ‘Dat lijkt me rot voor je!’ Ook kan de arts de beleving van de patiënt in een dusdanige context plaatsten dat deze geen gezichtsverlies lijdt: ‘ Dat je zo veel klachten hebt lijkt me akelig voor je. Goed dat je gekomen bent, dan kunnen we ernaar kijken.’

De borderlinecrisis

Hoe zou een arts empathie kunnen tonen en een werkrelatie kunnen opbouwen bij een in crisis verkerende borderlinepatiënte en daarbij het risico op een anticlimax zo klein mogelijk houden? Marsha Linehan beschrijft in de door haar ontwikkelde dialectische gedragstherapie de techniek van het ‘valideren’. Als de behandeling zich primair richt op verandering, voelen veel patiënten dat aan hun intense emotionele pijn geen recht wordt gedaan met als gevolg dat ze zich terugtrekken of juist gaan ageren. Een behandeling die zich primair richt op begrip verkleint de interpersoonlijke afstand. Borderlinepatiënten ervaren dit, zoals eerder gesteld, als bedreigend. Bovendien is voor veel patiënten de pijn onverdraaglijk en moet deze volgens hen ogenblikkelijk opgelost worden. Een mogelijke strategie is de patiënte niet af te wijzen maar te accepteren binnen de context en functioneel gedrag te valideren. Vervolgens kan de arts een eerste aanzet geven om het disfunctionele gedrag te helpen veranderen.15

Beschouwing

Ik heb in dit artikel geen volledig overzicht van alle mogelijke ‘empathische’ gesprekstechnieken willen geven. De voorbeelden zijn vooral bedoeld ter illustratie van het feit dat er alternatieven bestaan als de geëigende technieken ontoereikend blijken. Voor wie zich verder wil bekwamen, bijvoorbeeld in het omgaan met de borderlinepatiënt, zijn er uitstekende cursussen ontwikkeld gebaseerd op het gedachtengoed van onder anderen Linehan en Dawson. Empathie, échte empathie, is volgens mij altijd goed. Empathie is ook iets niet zeggen, iets niet laten merken, aanvoelen tot hoever je kunt gaan en, soms letterlijk, een stapje terug durven zetten als dat nodig blijkt. Empathie is niet altijd alles begrijpen, maar in ieder geval willen begrijpen. Als het gecombineerd wordt met respect, acceptatie, echtheid en betrokkenheid, dan draagt het bij tot effectieve behandelrelaties en doelmatige communicatie. Wie alert is op weerstand en wantrouwen en zich regelmatig de vraag stelt: ‘Wat voel ik en wat denk ik als ik mij even verbeeld die ander te zijn?’ krijgt antwoord op de vraag hoe er werkelijk contact gemaakt moet worden.