Communiceren huisartsen volgens de verwachtingen van hun patiënten?

Inleiding

Een schrijver-arts heeft eens gezegd dat goede arts-patiëntcommunicatie, net als jazz, vraagt om improvisatie.1 Daar zijn we het mee eens: door de uiteenlopende verwachtingen van onze patiënten móeten we improviseren. De verwachtingen hangen samen met de reden van bezoek aan de huisarts en met de individuele kenmerken van de patiënt. Patiënten met biomedische problemen willen wat anders van hun huisarts dan mensen met psychosociale problemen, zieke mensen willen wat anders dan gezonde mensen en ouderen wat anders dan jongeren.234 De voorkeuren kunnen passen bij de behandeldimensie (cure) of de zorgdimensie (care), bijvoorbeeld bij biomedische of psychosociale klachten. Enerzijds verwachten patiënten dat de huisarts taakgericht is en een middel heeft tegen hun kwaal. Zij willen uitgelegd krijgen wat hen mankeert en ze willen advies over mogelijke behandelingen.5 Anderzijds zijn patiënten misschien angstig en willen ze geholpen of gerustgesteld worden. Zij verwachten dat de dokter luistert naar hun verhaal en hen aanmoedigt om alle gezondheidsproblemen en zorgen te vertellen. Zij verwachten ook dat de dokter vriendelijk en empathisch is. Zij willen serieus genomen worden. De mate waarin de arts affectgericht (en patiëntgericht) overkomt, bepaalt mede of hij tegemoetkomt aan de zorgbehoefte van de patiënt.67 Patiënten willen het gezondheidsprobleem ‘kennen en begrijpen’ en ze willen ‘zich gekend en begrepen voelen’.689 Goede communicatie speelt hierin een essentiële rol. Communicatie die tegemoetkomt aan de voorkeuren van patiënten bevordert de tevredenheid, therapietrouw en gezondheid van patiënten.10111213

Met een patiëntgerichte benadering kan de huisarts de voorkeuren voor taakgericht en affectgericht gedrag achterhalen en vervullen.14151617 Een interessante vraag is hoe goed huisartsen de voorkeuren van patiënten aanvoelen. En voldoen hun reacties aan de verwachtingen van patiënten? Ter geruststelling: patiënten geven zelf in onderzoeken aan dat hun huisartsen hun voorkeuren voor bepaalde aspecten van communicatie goed aanvoelen en daar ook naar handelen.181920 Zij zeggen ook dat artsen steeds meer aan hun wensen en verwachtingen tegemoetkomen. Het is misschien wel de vraag of alle huisartsen de voorkeuren van patiënten even nauwgezet beoordelen. Zijn parttime huisartsen hier bijvoorbeeld even goed in als fulltime huisartsen?21

Het doel van ons onderzoek

Met dit onderzoek wilden we inzicht krijgen in de specifieke voorkeuren van patiënten voor de communicatie met de huisarts en wilden we nagaan hoe goed huisartsen daarnaar handelen – volgens patiënten zelf én (vooral) op grond van geobserveerd feitelijk gedrag in consulten.

Methoden

Gegevensverzameling

De gegevens zijn verzameld in het kader van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (2001).22 We maakten video-opnamen van 2784 consulten bij 142 huisartsen, gemiddeld 20 per huisarts, waarvan we er ongeveer 15 per huisarts observeerden. De patiënten gaven schriftelijk toestemming voor de video-opnamen. We gebruikten de gegevens van 1787 consulten van patiënten van 18 jaar en ouder. Tabel 1 toont de huisarts- en patiëntkenmerken.

Meetinstrumenten en statistische analyse

De patiënten vulden voor het consult op een vragenlijst in wat zij verwachtten van de communicatie. Na het consult rapporteerden zij in welke mate hun huisarts daaraan had voldaan.23 We observeerden de video-opnamen met het Roter Interaction Process Analysis System (RIAS)24, dat affectgericht (socio-emotioneel) en taakgericht (instrumenteel) verbaal gedrag van artsen en patiënten meet. Dit gedrag komt overeen met de zorg- respectievelijk behandeldimensie. Daarnaast observeerden we de patiëntgerichtheid van de huisartsen.23 Affectgerichte communicatie omvat persoonlijke opmerkingen, instemming, bezorgdheid of geruststelling, parafrases en meningsverschillen. Taakgerichte uitingen bestaan uit vragen stellen, informatie geven, en (alleen voor de huisarts) advisering over medisch/therapeutische en psychosociale onderwerpen, sociale situatie en leefstijl, en procesgerichte opmerkingen (instructies, vragen of men het begrijpt). De voorkeuritems, de feitelijk gedragsitems en de RIAS-categorieën meten allemaal zowel affectgerichte als taakgerichte communicatieaspecten. We gebruikten verder beschrijvende en multilevel-analyses.

Resultaten

Voorkeuren voor en uitvoeren van communicatieaspecten

De patiënten vonden zes van de zeven affectgerichte communicatieaspecten zeer belangrijk (tabel 2a). Het aspect ‘de huisarts heeft met mij meegeleefd’ vond men minder belangrijk dan aspecten als ‘de huisarts heeft goed naar mij geluisterd’ en ‘de huisarts heeft voldoende tijd voor mij genomen’. Huisartsen zijn goed in affectgerichte communicatie. We zagen slechts weinig discrepanties tussen voorkeur van patiënten en feitelijk gedrag van het affectgerichte handelen van de huisartsen. De aspecten die patiënten van tevoren als belangrijk aanmerkten, kwamen bijna altijd aan de orde tijdens het consult. Zo zagen we dat 87% voldoende aandacht van de huisarts wilde en dat ook kreeg. Maar liefst 99% van alle patiënten kreeg voldoende aandacht, ongeacht of ze dat belangrijk vonden.

Veel patiënten wilden informatie, uitleg en advies over en hulp bij hun problemen (tabel 2b). Ze vonden een lichamelijk onderzoek (eigenlijk een handeling) en het vaststellen van de diagnose minder belangrijk dan bijvoorbeeld advies over wat ze moesten doen aan hun klachten of informatie over een behandeling. Volgens de patiënten volgden de huisartsen vaak hun voorkeuren voor taakgericht gedrag, hoewel we hier meer discrepanties zagen dan bij affectgericht gedrag. Eenvijfde van de patiënten voelde zich niet geholpen met hun problemen, terwijl ze dit wel belangrijk vonden. Bij evenveel patiënten stelden de huisartsen geen diagnose vast, terwijl die patiënten dat wel belangrijk vonden.

Invloed van huisarts- en patiëntkenmerken op de communicatie van huisartsen

De huisartsen communiceerden minder vaak affectgericht dan taakgericht: gemiddeld 48,6 respectievelijk 70,0 uitingen, p ≤ 0,001. Hoe belangrijker patiënten affectgerichte communicatie vonden, hoe vaker de huisartsen zowel affectief als patiëntgericht gedrag lieten zien (tabel 3). De communicatie van de artsen weerspiegelde de voorkeuren van patiënten voor taakgericht gedrag. Als we rekening houden met andere huisarts- en patiëntkenmerken communiceerden de vrouwelijke huisartsen zowel meer affect- als taakgericht met hun patiënten dan de mannelijke huisartsen. Dit gold in het bijzonder als vrouwelijke huisartsen communiceerden met vrouwelijke patiënten . In consulten met oudere patiënten, patiënten met een slechte gezondheid en patiënten met een psychosociaal probleem waren de huisartsen affectiever dan in consulten met jongere en gezonde patiënten en patiënten met een biomedisch probleem.

Beschouwing

De meeste patiënten uit ons onderzoek vonden dat de communicatie met hun huisarts tijdens een consult aansloot bij hun voorkeuren. In het algemeen vonden de patiënten zowel affect- als taakgerichte communicatieaspecten belangrijk, en kwam de huisarts hier vaak aan tegemoet. Deze bevindingen komen grotendeels overeen met de literatuur.51420 Verder zagen we dat de daadwerkelijke communicatie tijdens consulten grotendeels de voorkeuren van patiënten weerspiegelde. Dit komt overeen met onderzoek van Jung et al.,18 maar niet met andere onderzoeken.520 De voorkeur van een patiënt voor een affectieve huisarts werd vaak vervuld. Patiënten zagen huisartsen in het algemeen als aandachtig, open, empathisch en als goede luisteraars. De patiënten leken in dat opzicht tevreden. De taakgerichte communicatie van de huisartsen was echter soms minder bevredigend. Huisartsen stelden bijvoorbeeld niet altijd een diagnose, ook als patiënten dat wel wilden. Natuurlijk is dat ook niet altijd mogelijk, maar uitleg daarover ontbreekt soms. Daarnaast wisten patiënten vaak niet of een lichamelijk onderzoek noodzakelijk was; sommige patiënten waren dan ook tegen hun verwachting in onderzocht. Voor discrepanties tussen voorkeuren en feitelijke communicatie is nog een andere verklaring mogelijk. Hoewel we de patiënten vroegen om in te vullen hoe belangrijk zij communicatieaspecten vonden, kan het zijn dat zij normatieve verwachtingen rapporteerden: namelijk hoe zij hoopten dat de dokter zou handelen.2 Bovendien hebben huisartsen hun eigen belangen met betrekking tot werklast, tijdsindeling en praktijkvoering. Dit zou kunnen verklaren waarom huisartsen voorzichtig zijn om communicatieaspecten te veel te benadrukken.18

Wat betreft de relatie tussen de voorkeur van de patiënt en de feitelijke communicatie van de huisarts bleek dat de meeste patiënten kregen wat ze wensten. Hoe groter de voorkeur voor een affectieve of zorgende dokter, hoe waarschijnlijker de kans dat zij die empathische, geïnteresseerde en patiëntgerichte dokter ook kregen. Dit gold vooral bij psychosociale problemen. In ons onderzoek was een affectieve huisarts patiëntgericht en betrok hij de patiënten bij de probleemomschrijving en de verdere besluitvorming. Deze relatie tussen affectief gedrag en patiëntgerichtheid is ook in eerdere onderzoeken gevonden.2225 Echter, Swenson vond in zijn onderzoek dat niet alle patiënten een dokter willen die een patiëntgerichte benadering heeft.26 Aan de andere kant gold ook: hoe vaker patiënten een taakgerichte dokter wensten, hoe groter de kans dat hun dokter alles goed uitlegde en naar hun tevredenheid informatie en advies gaf. Taakgerichte huisartsen zijn meestal wel minder affectief en patiëntgericht als ze met patiënten praten. Aangezien patiënten graag een dokter willen die zorgt én behandelt, doen artsen er goed aan om aan beide aspecten aandacht te geven.

Een ander belangrijk resultaat van dit onderzoek was dat huisartsen en patiënten konden improviseren en het soort consult creëerden dat ze beiden wilden. Huisartsen blijken goed aan te voelen waar hun patiënten over willen praten. De resultaten wijzen er verder op dat de sekse van de huisarts de communicatie beïnvloedde. Vrouwelijke huisartsen waren zowel meer affect- als taakgericht in hun communicatie dan mannelijke huisartsen, speciaal met vrouwelijke patiënten. Gezien de gestage toename van vrouwelijke artsen in de huisartsenpraktijk zal deze gecombineerde communicatiestijl in de toekomst steeds gewoner worden.

Patiënten die vanwege psychosociale klachten naar de huisarts gingen, hadden meer kans op een affectieve dokter dan patiënten met een biomedisch probleem. Het groeiende aantal psychosociale problemen in de bevolking zou een meer affectieve communicatiestijl van de toekomstige huisartsen als neveneffect kunnen hebben. Ten slotte kunnen vraag naar en aanbod van affectieve communicatie samenvallen. Het is echter voor iedere arts een uitdaging om open te staan voor zowel biomedische (taakgerichte) als psychosociale (affectgerichte) informatie.2

Beperkingen van het onderzoek

Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. We gebruikten schaalscores voor affect- en taakgerichte voorkeuren in plaats van de afzonderlijke itemscores voor voorkeuren van de patiënten. De weerspiegeling van voorkeuren voor het communicatiegedrag van de huisartsen is hierdoor misschien wat overschat. Verder gebruikten we de totale observatiescores voor affect- en taakgerichte communicatie in plaats van de afzonderlijke RIAS-categorieën. Een meer gedetailleerde meting van communicatieaspecten als empathie – waaraan de huisartsen minder vaak tegemoet kwamen dan de patiënten wensten – zou beter inzicht kunnen geven in de voorkeuren van de patiënten.

Conclusie

We bevelen huisartsen aan om te letten op de voorkeuren van de patiënten voor communicatie. De huisartsen in ons onderzoek begrepen vaak waar de patiënten over wilden praten. Er waren slechts geringe discrepanties tussen de verwachtingen van de patiënten en het gedrag van de huisartsen. Om de kwaliteit van zorg nog verder te verbeteren, kunnen huisartsen overwegen om de patiënten aan het einde van een consult te vragen of de communicatie naar wens is verlopen.