De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) spoort psychische problemen op

Inleiding

Eén op de drie à vier volwassen huisartsenpatiënten heeft psychische klachten. Hierbij ervaren huisartsen twee grote problemen. Ten eerste: hoe maak je onderscheid tussen een psychiatrische stoornis en psychosociale problemen waar mensen zelf mee aan de slag moeten? Ten tweede: hoe help je mensen om in te zien dat hun lichamelijke klachten te maken kunnen hebben met psychische problemen? Steeds meer huisartsen gebruiken de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) als hulpmiddel om psychische problemen op het spoor te komen, in kaart te brengen en bespreekbaar te maken. In dit artikel geven wij een korte beschrijving van de achtergrond van de 4DKL en gaan wij in op het gebruik in de huisartsenpraktijk, de interpretatie van de scores en hoe deze kunnen worden gebruikt in het gesprek met de patiënt. Deze bespreking steunt voor een deel op wetenschappelijke gegevens maar vooral ook op de ervaringen van de auteurs met de 4DKL in de praktijk van alledag.

Achtergrond

De 4DKL is ontwikkeld naar aanleiding van onderzoek onder patiënten met overspanning (surmenage) in de huisartsenpraktijk.1 De meeste overspannen patiënten hebben namelijk een kenmerkend klachtenbeeld, dat voornamelijk bestaat uit aspecifieke spanningsklachten (distress). Distressklachten zijn tot op zekere hoogte te onderscheiden van klachten door depressie, angst en somatisatie. Vrijwel het hele scala aan psychische en psychosomatische klachten kan in deze vier dimensies worden ondergebracht. De 4DKL bestaat uit vijftig items die vragen naar klachten in de afgelopen zeven dagen. De vragen zijn verdeeld over vier schalen, één voor elke dimensie (zie tabel 1 voor enkele voorbeeldvragen). De distressschaal meet aspecifieke (psychische) spanningsklachten. De depressieschaal meet symptomen van een depressieve stoornis. De angstschaal meet symptomen die horen bij angststoornissen. De somatisatieschaal meet lichamelijke spanningsklachten. Een patiënt met een min of meer zuivere overspanning zal hoog scoren op distress en laag op depressie en angst. Patiënten met depressieve- of angststoornissen scoren ook hoog op distress maar scoren daarnaast ook hoog op depressie respectievelijk angst. De meeste patiënten die hoog scoren op somatisatie scoren ook hoog op distress, maar sommige patiënten combineren een hoge somatisatiescore met een relatief lage distressscore. Voor gegevens over de betrouwbaarheid en validiteit van de 4DKL verwijzen we graag naar Terluin et al.2

Gebruiksdoelen

Opsporen van psychosociale problemen in het kader van een tweesporenbeleid

Vooral bij patiënten met ‘lichamelijk onverklaarde klachten’ kan de 4DKL helpen psychosociale problemen bespreekbaar te maken. Dergelijke patiënten zijn vaak erg ongerust over hun lichamelijke klachten en verlangen van hun huisarts dat hij hen serieus neemt en een mogelijke lichamelijke oorzaak onderzoekt. Zij zijn zich vaak wel enigszins bewust van de rol van ‘spanningen’ maar zij kunnen dat pas onder ogen zien en met de huisarts bespreken als zij het vertrouwen hebben dat de huisarts de somatische kant serieus benadert. De huisarts kan hen daarin geruststellen door bijvoorbeeld het volgende te zeggen.

Naarmate de patiënt tijdens het invullen van de 4DKL meer psychische klachten moet aankruisen, zal hij zich steeds meer bewust worden van zijn psychosociale problemen, die door de ongerustheid over zijn lichamelijke gezondheid uit zijn bewustzijn waren verdrongen. Daarmee zal zijn bereidheid toenemen om die problemen met de huisarts te bespreken, zeker als het lichamelijk onderzoek geen somatische afwijkingen heeft opgeleverd.

Kwantificering van de ernst van de problematiek

Met name de distressscore geeft een goede globale indicatie van de ernst van het psychisch lijden van de patiënt. Hoe hoger de distressscore, hoe groter het lijden en hoe groter ook de kans op sociaal disfunctioneren.

Detectie van depressieve en angststoornissen

Meer dan de helft van de patiënten bij wie de huisarts de diagnose overspanning heeft gesteld, blijkt in een gestandaardiseerd psychiatrisch interview te beantwoorden aan de criteria voor de DSM-IV-diagnosen depressieve stoornis en/of angststoornis.3 Bij een kwart van de ‘overspannen’ patiënten gaat het om een ernstige depressie en/of een paniek- of fobische stoornis (agorafobie of sociale fobie) waarvoor specifieke behandeling nodig is. De scores op de 4DKL-schalen voor depressie en angst helpen de huisarts die patiënten te identificeren bij wie nadere diagnostiek de moeite waard zou kunnen zijn.

Het signaleren en duiden van somatisatie

Een hoge somatisatiescore biedt de huisarts de gelegenheid om lichamelijk onverklaarde klachten van een acceptabele uitleg te voorzien, de patiënt gerust te stellen en het gesprek te richten op psychosociale onderwerpen.

Het volgen van het beloop

Wanneer de patiënt na enige weken of maanden behandeling vertelt dat ‘het beter gaat’, is het vaak lastig om vast te stellen of de patiënt genezen is of dat er nog restklachten bestaan. Met name bij depressieve stoornissen is het zogenaamde ‘partiële herstel’ berucht vanwege het risico van terugval of recidief na het afbouwen van de antidepressieve behandeling. De 4DKL biedt de gelegenheid om de mate van herstel te objectiveren. Blijkt de patiënt onvoldoende hersteld, dan kan de 4KDL-score de motivatie leveren om de behandeling te intensiveren.

Praktische zaken

Voorbereiding

Men moet een patiënt niet zonder meer vragen een 4DKL in te vullen. Het is van belang eerst het doel van de vragenlijst toe te lichten. De patiënt moet hebben begrepen dat psychische factoren een rol zouden kunnen spelen bij de gepresenteerde klachten. Presenteert de patiënt lichamelijke klachten waarvan de huisarts vermoedt dat ze mogelijk met psychosociale factoren samenhangen, dan is het van belang dat de huisarts die mogelijkheid ergens in het consult expliciet aan de patiënt voorlegt. Veel meer dan een aarzelende erkenning dat dat ‘misschien wel mogelijk zou zijn’ heeft de huisarts niet nodig om de patiënt voor te stellen om ook daar dan goed naar te kijken.

Invullen

Er is iets voor te zeggen om het ijzer te smeden als het heet is en de patiënt te vragen direct na het consult, nog voor hij de praktijk verlaat, de 4DKL in te vullen. Als de patiënt de ingevulde lijst bij de assistente inlevert, kan deze meteen een afspraak maken om het resultaat te bespreken. Geeft de patiënt er de voorkeur aan de lijst op een later tijdstip thuis in te vullen, al dan niet met hulp van anderen, dan is daar geen bezwaar tegen. Het invullen van de 4DKL kost gemiddeld vijf à tien minuten.

Scoren

Elke vraag van de 4DKL levert 0, 1 of 2 punten op: 0 punten voor een klacht die afwezig is, 1 punt voor een klacht die ‘soms’ aanwezig is en 2 punten voor een klacht die ‘regelmatig’ of vaker aanwezig is.

Interpretatie en bespreking van de 4DKL-scores

Elke 4DKL-schaal heeft twee afkappunten, die de scores verdelen in ‘laag’, ‘matig verhoogd’ of ‘sterk verhoogd’. Tabel 2 geeft een overzicht van de afkappunten en hun betekenis per schaal. Lage scores behoeven geen speciale aandacht; het gaat dan doorgaans om normale spanningen waarbij het functioneren van de patiënt niet in het geding is. Matig verhoogde scores zijn een signaal dat er iets aan de hand kan zijn. Het is aan te raden om dit signaal met de patiënt te bespreken en eventueel een vervolgconsult af te spreken. Bij een sterk verhoogde score is altijd actie nodig. De huisarts legt in dat geval uit wat de 4DKL-schalen in het algemeen meten en gaat vervolgens samen met de patiënt op zoek naar de individuele betekenis van diens scores. Doel is te komen tot een gedeelde ‘diagnose’ en een gemeenschappelijk plan van aanpak. De patiënt doet daarbij het meeste werk, omdat hij de probleemeigenaar is. De ‘diagnose’ en het plan van aanpak hoeven niet per se binnen één consult afgerond te zijn. De patiënt heeft vaak tijd nodig om de informatie tot zich te nemen, vragen te stellen of de klachten met anderen te bespreken. Het heeft geen zin een diagnose te stellen waar de patiënt zich niet in kan vinden; dat leidt immers niet tot een vruchtbare behandeling.

Distress

De distressscore geeft aan hoeveel spanning (stress) de patiënt ervaart en hoeveel moeite hij heeft om te blijven functioneren. Een hoge distressscore geeft aan dát er iets aan de hand is, maar niet wát dat is. De distressscore is geassocieerd met werkstress, psychosociale problemen en stressvolle levensgebeurtenissen, en met de kans op ziekteverzuim.2

Depressie

Hoe hoger de depressiescore, hoe groter de kans op een (ernstige) depressieve stoornis. Ten opzichte van de criteria in de NHG-Standaard Depressieve stoornis heeft de 4DKL-depressiescore een area under the curve (AUC) van 0,88. Dat wil zeggen dat de kans 88% is dat een willekeurige depressieve patiënt hoger scoort op de 4DKL-depressieschaal dan een willekeurige niet-depressieve patiënt.4

Een sterk verhoogde depressiescore betekent dus: zoek de stoornis, samen met de patiënt. Een patiënt die ervan overtuigd is dat hij een depressieve stoornis heeft, is gemakkelijker te motiveren voor een specifieke behandeling. Ter controle van de diagnose kan de huisarts de criteria van de NHG-Standaard Depressieve stoornis uitvragen.

Angst

Hoe hoger de angstscore, hoe groter de kans op het bestaan van één of meer angststoornissen. Ten opzichte van de DSM-IV-diagnosen paniekstoornis, agorafobie en/of sociale fobie heeft de 4DKL-angstscore een AUC van 0,85 (ongepubliceerde gegevens). Een gegeneraliseerde angststoornis verraadt zich niet altijd door een hoge angstscore, maar meestal wel door een verhoogde distressscore. Kenmerkend voor een gegeneraliseerde angststoornis zijn chronisch (meer dan zes maanden) piekeren en zich zorgen maken. Bij een sterk verhoogde angstscore gaat het er, net als bij een sterk verhoogde depressiescore, om samen met de patiënt op zoek te gaan naar de stoornis.

De NHG-Standaard Angststoornissen bevat criteria om aan de hand van de focus van de angst, de situaties waarin de angst optreedt en de aard van het vermijdingsgedrag vast te stellen welke angststoornissen er in het spel zijn.

Somatisatie

Bij een verhoogde somatisatiescore kan men de patiënt uitleggen dat het lichaam reageert op spanningen of stress, en dat dit in principe normaal is. Bij sommige patiënten kan ‘sensitisatie’, een soort overgevoeligheid van het lichaam, een rol spelen.5 Bovendien kunnen de klachten onbedoeld worden versterkt door ongerustheid, verkeerde ideeën over de klachten en ziektegedrag dat averechts uitpakt, zoals rusten bij moeheid. De sensitisatieverklaring biedt de patiënt een elegante, schuldreducerende verklaring voor de lichamelijke klachten.

Beschouwing

Met behulp van de 4DKL kan de huisarts psychische klachten langs vier dimensies in kaart brengen. De belangrijkste dimensie is distress. Als de score op de distressschaal verhoogd is, is er altijd iets aan de hand. Wat dat is, kan vervolgens duidelijk worden in het gesprek met de patiënt. Bij een hoge distressscore is de patiënt zich praktisch altijd bewust van psychische problemen. Hoge scores op de schalen depressie en angst maken huisarts en patiënt attent op het mogelijke bestaan van een psychiatrische stoornis die specifieke aandacht behoeft. De somatisatieschaal geeft aan hoe sterk het lichaam (mee)reageert op spanningen. De 4DKL pikt weliswaar de meest voorkomende psychische klachten op, maar niet noodzakelijkerwijs alle psychosociale problemen in de huisartsenpraktijk. Tot nu toe is, bij gebrek aan empirische gegevens, onvoldoende duidelijk in hoeverre de 4DKL-angstscore ernstige, maar relatief weinig voorkomende angststoornissen als de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), de posttraumatische stressstoornis (PTSS) en hypochondrie signaleert. Ook is nog niet onderzocht hoe patiënten met veel voorkomende maar relatief weinig lijdensdruk veroorzakende specifieke fobieën (zoals spinnenfobie en hoogtevrees) op de 4DKL scoren. Dat laatste is wellicht niet erg omdat de huisarts zelden wordt geconfronteerd met een hulpvraag rond specifieke fobieën. Wanneer een patiënt echter lijdt onder psychische problemen, van welke aard dan ook, is te verwachten dat dit zich vertaalt in een verhoogde distressscore. Rouw kan niet als zodanig uit de 4DKL-scores worden afgeleid, maar kan wel een verklaring zijn voor een verhoogde distressscore. De antwoorden op de items 47 en 48, die vragen naar aangrijpende gebeurtenissen, kunnen de huisarts op het spoor van verwerkingsproblemen zetten. Gedrag dat niet gepaard gaat met psychisch lijden, zoals verslavingen, eetstoornissen en antisociaal gedrag, zal de 4DKL niet oppikken. Vanwege de prevalentie van alcoholproblemen is het verstandig daar specifiek naar te vragen, ongeacht de 4DKL-scores. De 4DKL is uiteraard niet beveiligd tegen fraude. De praktijk leert echter dat huisartsenpatiënten de lijst vrijwel altijd waarheidsgetrouw invullen. De waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat patiënten zich bij het invullen heel goed realiseren dat als ze de 4DKL opzettelijk verkeerd invullen, ze ook niet kunnen verwachten dat de huisarts in staat is hen te helpen.

Conclusies

• De 4DKL is een handzaam hulpmiddel om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen.
• De 4DKL detecteert praktisch alle patiënten die psychisch lijden, ongeacht de specifieke oorzaken.
• De 4DKL detecteert specifiek patiënten die een relatief grote kans hebben op een ernstige depressieve of angststoornis waarvoor een specifieke behandeling aangewezen is.
• Bespreking van de 4DKL-scores met de patiënt is een goede manier om de patiënt te betrekken in het formuleren van de diagnose en het plan van aanpak. Dit versterkt het probleemeigenaarschap bij de patiënt en diens motivatie voor behandeling.