Het diagnostisch arsenaal voor de huisarts groeit gestaag. De continuous event recording (CER) is er zo een, met M&I tarief! Een nieuwe “toy for the boy (and girl)”. De komst van zo’n speeltje kan leiden tot ander gedrag van de huisarts, zoals meer in eigen beheer doen en beter verwijzen. Het kan echter ook tot onnodig gebruik ervan leiden, tot meer medicatie of meer verwijzingen. Hoefman e.a. concluderen dat huisartsen op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en een standaard ECG de aard van een ritmestoornis onvoldoende kunnen voorspellen.1 Een CER kan dan een nuttig hulpmiddel zijn.
De studie, opzet en uitkomsten
Vierentwintig van de 127 patiënten (19%) hadden een relevante ritmestoornis; bij 14 hiervan schatte de huisarts de voorafkans < 50% in. De helft van de patiënten zou dus ten onrechte niet behandeld worden. De grote meerderheid van de patiënten (81%) had geen relevante ritmestoornis en in dat geval kan registratie met behulp van CER voor patiënten een geruststelling zijn. Ook in deze groep kon de huisarts echter niet goed voorspellen.
Wat betekent dit voor de huisarts?
Het onderzoek gaat om wat de huisarts zou doen bij een eerste presentatie van palpitaties en/of lichtheid in het hoofd, en niet wat hij feitelijk doet. In de praktijk zal deze klacht vaak in meer consulten worden geëxploreerd, zeker waar het ouderen betreft met meer comorbiditeit. Dat zou tot een andere risicoschatting kunnen leiden. Nauwkeurige anamnese, waaronder nagaan van risicofactoren, en verder onderzoek kunnen richting geven aan de differentiële diagnostiek, maar de betekenis daarvan is beperkt.23 Het onderzoek van Hoefman is te klein om iets zinnigs over de betekenis van patiëntkarakteristieken te kunnen zeggen. De interpretatie van de CER geschiedde door een cardioloog en niet geautomatiseerd, zoals bij ECG-uitslagen vaak gebeurt. Dat is fijn want de huisarts heeft waarschijnlijk onvoldoende zicht op de relevantie van ritmestoornissen. Misschien heeft de huisarts het toch beter gedaan dan de studie doet vermoeden. Palpitaties (incidentie 3,7) en/of lichtheid in het hoofd (incidentie 3,8) waren redenen voor inclusie; het kan niet anders zijn dan dat de huisarts niet alle patiënten heeft geïncludeerd.4 Heeft de huisarts (onbewust) toch een selectie gemaakt en juist patiënten bij wie hij twijfelde geïncludeerd? Daarmee verhoogde hij waarschijnlijk de voorafkans op ziekte. Twintig procent met een relevante ritmestoornis doet dat wel vermoeden.
Een nuttig speeltje?
Omdat het omgaan met een CER een duidelijke instructie en dus tijdsinvestering vraagt, is het te overwegen dit uit te besteden. Goede afspraken met een cardioloog uit de regio zijn nuttig, omdat hij naast de diagnose ook een advies kan geven en bij vragen kan beantwoorden. Aanvalsgewijze hartkloppingen of lichtheid in het hoofd zonder verklaring voor de klachten ondanks adequaat onderzoek lijken indicaties voor eventrecording te zijn, eventueel ter geruststelling van de patiënt. Niet alle patiënten zullen een CER kunnen bedienen en er zijn ook contra-indicaties: wegrakingen, pijn op de borst of kortademigheid tijdens hartkloppingen Om een CER te gebruiken is vanzelfsprekend de nodige kennis over ritmestoornissen noodzakelijk. Bij rationeel gebruik is een CER een nuttige aanvulling op de bestaande eerstelijns diagnostiek.
Literatuur
- 1.↲Hoefman EVan Weert HBoer KReitsma JKoster RBindels P. Huisartsen kunnen de kans op hartritmestoornissen vaak niet goed inschatten. Huisarts Wet 2008;51:320-5.
- 2.↲De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten; bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
- 3.↲Zwietering PJ, Knottnerus JA, Rinkens PE, Kleijne MA, Gorgels AP. Arrhythmias in general practice: diagnostic value of patient characteristics, medical history and symptoms. Fam Pract 1998;15(4):343-53.
- 4.↲Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht, Bilthoven: NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
