Eerstelijns zorgmodel chronisch zieken

Meulepas onderzocht tussen 1999 en 2004 de haalbaarheid van een eerstelijns zorgmodel voor chronisch zieken en de effectiviteit ervan op de naleving van de richtlijnen en patiëntuitkomsten. Zij testte het model voor diabetes mellitus en COPD. Meulepas verrichtte eerst een systematisch literatuuronderzoek naar de effectiviteit van organisatorische interventies om het management van astma en COPD in de huisartsenpraktijk te verbeteren. Zowel de vergelijkbaarheid als de opbrengst van de onderzoeken vielen nogal tegen. Inhalatietechniek leek weliswaar te kunnen verbeteren met de inzet van niet-artsen, maar er was geen effect op het stoppen met roken, leefstijl of omgaan met een chronische aandoening. Evenmin was duidelijk of taakdelegatie nu daadwerkelijk leidt tot werkdrukvermindering bij de huisarts of dat de praktijkondersteuner voorziet in een extra, nog niet beantwoorde zorgbehoefte. Meulepas onderzocht verder het effect van de introductie van een diabetesdienst op de eerstelijns zorg voor type 2-diabeten. In een niet-gerandomiseerde opzet werden 613 patiënten gevolgd die al minimaal 4 jaar bekend waren met de aandoening, in 51 praktijken met de diabetesdienst (n = 353) en 21 praktijken die (nog) zonder waren (n = 129). Het percentage patiënten dat drie of meer kwartaalonderzoeken onderging steeg van 59 tot 78% en bleef in de controlegroep gelijk (49 en 50%). Het aantal voetonderzoeken, fundusfoto’s en registraties van rookstatus steeg eveneens aanzienlijk met de inzet van de diabetesdienst. Het HbA1c verslechterde in de controlegroep (van 7,4 naar 8,0), terwijl deze stabiel bleef in de interventiegroep (7,2). In een vergelijkbaar vervolgonderzoek vergeleek men door de diabetesdienst ondersteunde praktijken met en zonder een praktijkondersteuner die zich richtte op leefstijlverbeteringen en/of aanpassingen van de medicatie. Het HbA1c nam iets af in de interventiegroep en toe in de controlegroep, maar het netto-effect was slechts 0,2%, al halveerde het percentage patiënten met een HbA1c ≥ 8,5%. Bovendien was het percentage patiënten in de interventiegroep dat op insuline overging na 3 jaar significant lager dan in de controlegroep (23% versus 34%). In dezelfde setting voerden Meulepas et al. tenslotte ook een soortgelijk onderzoek uit met COPD’ers (≥ 40 jaar). Het bleek dat de patiënten uit de interventiepraktijken ten opzichte van de controlepraktijken vaker deelnamen aan periodieke longfunctiemetingen (van 17 naar 67%) en de essentiële handelingen van de inhalatietechniek correcter uitvoerden (van 41 naar 54%). Het percentage patiënten met een exacerbatie was in beide groepen gelijk. Twee separate hoofdstukken gaan over de implementatie en haalbaarheid van een chronisch zorgmodel in de driehoek huisarts-facilitaire dienst-praktijkondersteuner. Van de populatie diabetespatiënten (n = 1628) kwam 80% voor behandeling naar de huisartsenpraktijk. Onder deze patiënten had het zorgmodel een groot bereik: 97% participeerde in deze opzet, waarvan 93% op alle afspraken verscheen. In 70% van de praktijken voerde de praktijkondersteuner zowel de kwartaalcontroles als de jaarcontrole uit. De huisarts behandelde 75% van de populatie COPD-patiënten (n = 1497) en de longarts 25%. In totaal nam 88% van de patiënten deel aan het programma; 12% wenste geen periodieke controles. Meulepas concludeert in haar proefschrift dat het beschreven eerstelijns zorgmodel haalbaar is voor zowel de diabeteszorg als voor de COPD-zorg. Zij stelt bovendien dat implementatie van het model leidt tot verbetering van het management van de zorg en van uitkomsten op patiëntniveau. Meulepas maakt aannemelijk dat de eerstelijnszorg voor goed gedefinieerde groepen chronische patiënten doelmatiger wordt door de gekozen strategie. Ten aanzien van de effecten op patiëntniveau lijkt terughoudendheid desondanks op zijn plaats. Immers de belangrijkste uitkomstmaten in het onderzoek (HbA1c, bloeddruk, medicatiegebruik) zijn slechts proxy’s van morbiditeit en mortaliteit, die nog niet (konden) worden gerapporteerd. Het is jammer dat de onderzoekers niet meer subgroepanalyses uitvoerden onder patiënten met hoog risico (bijvoorbeeld hoge bloeddruk, hoge BMI, hypercholesterolemie en/of bewegingsarmoede), omdat onder deze patiënten naar verhouding de meeste effectiviteitswinst kon worden verwacht. Daarnaast zijn er door het gebrek aan een gecontroleerde opzet diverse vormen van vertekening mogelijk, zoals een toegenomen gemiddelde leeftijd in de loop van het onderzoek (met effect op de bloeddruk, vetstofwisseling, et cetera) of sterke variatie tussen deelnemende huisartsen of praktijkondersteuners, toegenomen aandacht voor het onderwerp over de jaren en relatief hoge affiniteit met kwaliteit van zorg in de interventiepraktijken. Deze factoren verklaren mogelijk ook dat in beide groepen sprake was van daling van de gemiddelde cholesterolspiegel (bij gelijktijdige toename van statinegebruik), de BMI en het percentage rokers. Ook de vraag hoeveel beter de combinatie van facilitaire dienst en praktijkondersteuner samen is ten opzichte van een alleen een facilitaire dienst is moeilijk te beantwoorden. Enerzijds was de ruimte voor verbetering misschien al heel klein geworden na introductie van deze dienst; anderzijds werd de doelmatigheid ervan door de komst van de praktijkondersteuner verder verhoogd (interactie-effect). De volgende uitdaging is nu om aan te tonen dat het zorgsysteem ook op niveau van morbiditeit en mortaliteit effectief is. Tot die tijd blijft het vooral bij veel goede bedoelingen en hoge verwachtingen. Eric Moll van Charante