Spirometrie in de Nederlandse huisartsenpraktijk

Inleiding

Spirometrie heeft in de afgelopen jaren een niet meer weg te denken plaats gekregen bij de diagnostiek van chronische luchtwegaandoeningen in de huisartsenpraktijk.1 Onderzoek dat in de afgelopen jaren is gedaan in Nederlandse huisartsenpraktijken heeft laten zien dat de in eigen beheer verrichte spirometrietests niet systematisch onderdoen voor die uit longfunctielaboratoria.2 Het lijkt dus een goede zaak dat steeds meer huisartsenpraktijken spirometrie in eigen beheer gaan doen. Daaraan is echter wel een aantal praktische en inhoudelijke voorwaarden verbonden. Uit buitenlands onderzoek is gebleken dat spirometers aldaar nog niet optimaal verspreid zijn over huisartsenpraktijken, en ook niet optimaal gebruikt worden.34 Voor Nederland zijn er geen recente gegevens; een survey kwam 10 jaar geleden uit op 25% spirometerbezittende huisartsenpraktijken.5 Aan het ondergebruik van de spirometer kunnen zowel praktijkorganisatorische factoren (zoals gebrek aan tijd of aan geschoold personeel) als huisartsspecifieke factoren (zoals gebrek aan ondersteuning bij de testinterpretatie) ten grondslag liggen.6 Daarnaast zijn er uit buitenlands onderzoek aanwijzingen dat veel huisartsenpraktijken te weinig aandacht besteden aan controle en onderhoud van de spirometers.78 In dit artikel beschrijven we hoe het thans in Nederlandse huisartsenpraktijken gesteld is met het bezit van spirometers en welke regionale verschillen daarin bestaan. Ook zijn wij nagegaan wat de invloed is van de aanwezigheid van een praktijkondersteuner op de plaats waar de spirometrie wordt uitgevoerd, en hoe men de aanwezige spirometers gebruikt en onderhoudt.

Methoden

Onderzoeksopzet

Voor dit onderzoek gebruikten wij 3 gegevensbronnen. Ten eerste deden wij een telefonische survey in 277 praktijken uit een aselecte steekproef van 700 Nederlandse huisartsenpraktijken, gewogen per provincie. De steekproef was afkomstig uit de databank van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). Per provincie benaderden wij aselect 25 praktijken uit het steekproefbestand voor een kort gestructureerd telefonisch interview, met als doel het bezit en gebruik van spirometers te inventariseren. Daarnaast beschikten wij over de gegevens van een zorgverzekeraar over het aantal spirometrietests dat gedeclareerd was door huisartsenpraktijken in Zuid-Nederland, en ten derde kregen wij inzage in de jaarcijfers van twee huisartsenlaboratoria, eveneens in het zuiden van het land.

Gegevensverzameling

Onze telefonische survey besloeg de periode tussen begin 2006 en medio 2007. Wij vroegen de geselecteerde huisartsenpraktijken onder andere of zij zelf een of meer spirometers bezaten, of zij gebruik maakten van spirometriefaciliteiten elders (longfunctielaboratoria, diagnostische centra) en of zij beschikten over praktijkondersteuning (praktijkondersteuner huisarts, longverpleegkundige of nurse practitioner) voor de COPD- en astmazorg. Aan praktijken die aangaven over een eigen spirometer te beschikken vroegen wij of zij hun spirometer tijdelijk wilden afstaan voor een (hier niet verder gerapporteerd) vervolgonderzoek naar de accuraatheid en precisie van spirometers in de huisartsenpraktijk. Deze praktijken ontvingen een vragenlijst om aanvullende informatie over het gebruik (onder andere gebruiksfrequentie) en het onderhoud (onder andere reiniging, ijking en reparaties) van hun spirometer. Wij gebruikten gegevens van zorgverzekeraar VGZ over gedeclareerde spirometrietests door huisartsenpraktijken in Zuid-Nederland en gegevens van twee huisartsenlaboratoria in dezelfde regio (SHL Etten-Leur/Breda en DCE Eindhoven) om de tijdtrend in aantallen door en voor huisartsen uitgevoerde spirometrietests te bestuderen.

Statistische analyse

We berekenden proporties met de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) voor het bezit van een spirometer en de aanwezigheid van praktijkondersteuning in de ondervraagde praktijken. Om eventuele verbanden aan te tonen tussen de aanwezigheid van een praktijkondersteuner en een spirometer enerzijds, en het al dan niet uitbesteden van spirometrie aan longfunctie- of huisartsenlaboratoria anderzijds berekenden wij de oddsratio’s (OR) en 95-%-BI’s met behulp van logistische regressieanalyse (SPSS versie 14.0). Daarvoor maakten wij twee modellen: één met het wel of niet bezitten van een spirometer als afhankelijke variabele en één met het wel of niet uitbesteden van spirometrie aan een longfunctie- of huisartsenlaboratorium als afhankelijke variabele. In beide modellen was de aanwezigheid van praktijkondersteuning de onafhankelijke variabele en werd gecorrigeerd voor het aantal huisartsen in de praktijk, de provincie en de mate van verstedelijking van het verzorgingsgebied.

Resultaten

Huisartsenpraktijken in de survey

We benaderden 277 huisartsenpraktijken en wisten telefonisch contact te leggen met 269 praktijken. Daarvan waren er 250 (92,9%) bereid informatie te verstrekken. De meestgenoemde redenen om niet deel te nemen waren geen interesse in telefonische enquêtes en tijdgebrek (zie figuur 1). Het percentage praktijken dat beschikte over praktijkondersteuning bedroeg 64,4% (95%-BI 55,4 tot 73,4). Tabel 1 toont enkele aanvullende kenmerken van de deelnemende praktijken. In 87,0% van de praktijken met praktijkondersteuning hield de ondersteuner zich (onder andere) bezig met de zorg voor astma- en COPD-patiënten.

Organisatie en uitvoering

Van alle telefonisch benaderde praktijken was er slechts één die aangaf over geen enkele faciliteit voor spirometrie te beschikken. In de steekproef als geheel bedroeg het percentage praktijken dat zelf de beschikking had over een spirometer 61,6% (95%-BI 52,3 tot 70,9). Figuur 2 toont per provincie het percentage huisartsenpraktijken met een eigen spirometer: in Limburg (87,0%), Friesland (76,0%) en Noord-Brabant (72,7%) was dit percentage het hoogst, in Groningen (35,0%), Overijssel (43,5%) en Noord-Holland (45,0%) het laagst. Van de praktijken met een eigen spirometer voerde 80,6% minder dan 5 spirometrietests per week uit, waarvan de helft 2 of minder. Van deze praktijken gaf 76,4% aan dat zij ook elders spirometrie lieten uitvoeren (doordat deze vraag pas in de loop van het onderzoek werd toegevoegd, konden slechts 106 (68,8%) spirometerbezittende praktijken hem beantwoorden). Praktijken die geen eigen spirometer bezaten, besteedden hun spirometrie in alle gevallen uit. Bijna eenderde (30,2%) van deze praktijken overwoog wel binnen een jaar een spirometer aan te schaffen. Van de praktijken die de spirometrie elders lieten uitvoeren, koos 75,0% voor een longfunctielaboratorium van een ziekenhuis, 14,2% voor een huisartsenlaboratorium of diagnostisch centrum, en 10,2% afwisselend voor één daarvan of voor een andere faciliteit (bijvoorbeeld een collega-huisarts in de buurt). Uit onze survey bleek tevens dat praktijken die beschikken over praktijkondersteuning vaker een eigen spirometer bezitten (OR 4,7, 95%-BI 2,7-8,3) en de spirometrie minder vaak geheel uitbesteden aan een laboratorium (OR 0,07, 95%-BI 0,02-0,30) dan praktijken zonder praktijkondersteuning (zie ook tabel 1).

Onderhoud en hygiëne

Uit de 64 praktijken met een spirometer die de toegestuurde vragenlijst met betrekking tot het gebruik en onderhoud van hun spirometer(s) ingevuld retourneerden, excludeerden we de enige praktijk zonder praktijkondersteuner. Zo ontstond een deelbestand van 63 spirometerbezittende huisartsenpraktijken met een praktijkondersteuner. Het meestgebruikte merk spirometer was MicroMedical^® (73,0%), gevolgd door Vitalograph^® (12,7%) en andere merken (14,3%). Tabel 2 toont enkele kenmerken van de praktijken in deze subgroep, van de uitvoering van de tests en van het onderhoud aan de spirometers. In de grote meerderheid (82%) van de praktijken hebben alle praktijkondersteuners en/of -assistenten die de tests uitvoeren daarvoor ook nascholing genoten. Nogal wat praktijken (40,3%) gebruiken de aanwezige spirometer minder dan tweemaal per week. Bijna tweevijfde van de praktijken (38,1%) controleert de accuraatheid van de meetwaarden die hun spirometer afgeeft niet. Ook het reinigen van de spirometer is niet in alle praktijken routine: in minstens 14% van de praktijken wordt de apparatuur nooit schoongemaakt.

Beschouwing

Organisatie en uitvoering

De Nederlandse huisartsen lijken inmiddels vrijwel zonder uitzondering ten minste één faciliteit voor spirometrie te hebben geregeld. Circa 62% van de praktijken bezit een eigen spirometer, een flinke stijging ten opzichte van de geschatte 25% in 1998.5 Ter vergelijking: in Zweden schat men dit percentage op 93%,9 in het Verenigd Koninkrijk op 60 à 80%1011 en in Australië op 64 à 84%.8 De stijging in Nederland is grotendeels te verklaren door de toegenomen betaalbaarheid van spirometers, het verschijnen van nieuwe ondersteunende disciplines in de huisartsenpraktijk (praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen, nurse practitioners, longverpleegkundigen) en de toegenomen aandacht voor obstructieve longziekten (vooral COPD). Ook zal hebben meegespeeld dat farmaceutische bedrijven spirometers beschikbaar stellen, én dat de M&I-module (modernisering en innovatie) de huisarts een vergoeding toekent van € 51 voor iedere in eigen beheer uitgevoerde spirometrietest. Een Canadees onderzoek gaf al in 1997 aanwijzingen dat er een relatie bestaat tussen de vergoeding en de hoeveelheid uitgevoerde spirometrietests.12 Een beperking van ons onderzoek is dat het een telefonische survey betrof, een type onderzoek dat zich minder goed leent voor diepgaande interpretatie. Toch hebben we door de zeer hoge respons (92,9%) een representatieve en bruikbare indruk verkregen omtrent spirometrie in de Nederlandse huisartsenpraktijk, gegevens die voor zover ons bekend niet eerder zijn gepubliceerd. Onze steekproef bevat weliswaar per provincie uitgesplitst slechts een beperkt aantal praktijken, en dat noopt tot voorzichtigheid, maar opvallend is de hoge penetratiegraad van spirometers in Limburg, Friesland, Noord-Brabant en Flevoland, waartegenover Groningen, Overijssel en Noord-Holland relatief lage percentages spirometerbezitters hebben. Wellicht is deze geografische variatie onder andere te verklaren uit de beschikbaarheid van lokale laboratoriumfaciliteiten en de opstelling van medisch specialisten in de regio’s ten aanzien van spirometrie buiten de longfunctielaboratoria. Naast het bezit van een spirometer lijkt de aanwezigheid van een praktijkondersteuner – niet geheel verrassend – een belangrijke voorwaarde te zijn om spirometrie uit te voeren in eigen beheer. Een spirometrietest is tijdrovend en wordt daarom door huisartsen bij voorkeur gedelegeerd. Het lijkt dan ook logisch dat huisartsen met praktijkondersteuning de spirometrie minder vaak uitbesteden aan een laboratorium. In onze steekproef beschikte ruim 64% van de praktijken over praktijkondersteuning, waar een recente survey concludeerde dat ongeveer 55% van de Nederlandse huisartsenpraktijken een praktijkondersteuner in dienst heeft.

Onderhoud en controle

Spirometrie in eigen beheer vereist specifieke kennis en kwaliteitswaarborging. Daarbij gaat het niet alleen om de bediening maar ook om controle en onderhoud – hetgeen wij al eerder omschreven als een kwetsbaar aspect van spirometrie in eigen beheer van de huisartsenpraktijk.5 Om te controleren hoe accuraat een spirometer longfunctiewaarden meet, moet de meter periodiek geijkt en gecontroleerd worden aan de hand van internationale richtlijnen, ongeacht de leeftijd van het apparaat.13 Nalatigheid in dit opzicht vergroot de kans dat spirometrietests van onvoldoende kwaliteit leiden tot onjuiste diagnosen en/of misclassificatie van patiënten. In dit licht is het zorgwekkend dat in bijna 40% van de Nederlandse huisartsenpraktijken de spirometer nooit wordt gecontroleerd op accuraatheid en precisie. Ook de hygiëne van de apparatuur is een actueel onderwerp. Vooral de sensoren van de spirometer, die ook inspiratoire longfunctiewaarden meten, kunnen bij onvoldoende hygiëne in theorie een bron van kruisbesmetting worden.13 Dat in ten minste 14% van de huisartsenpraktijken de spirometrieapparatuur nooit wordt gereinigd, zoals uit onze gegevens blijkt, suggereert dat het potentiële infectiegevaar niet altijd wordt onderkend. Overigens bestaan er vooralsnog geen harde bewijzen dat zich kruisbesmettingen hebben voorgedaan via longfunctieapparatuur in de eerste lijn.14 Daarbij komt dat geforceerde inspiratoire manoeuvres bij metingen in de huisartsenpraktijk vaak niet strikt noodzakelijk zijn en achterwege kunnen blijven. In theorie neemt daardoor de kans op besmetting af. De laatste jaren is het aantal spirometrietests dat in huisartsenpraktijken en huisartsenlaboratoria verricht wordt duidelijk toegenomen. Uit de in figuur 3 getoonde gegevens van zorgverzekeraar VGZ blijkt dat het aantal declaraties voor verrichte spirometrietests in huisartsenpraktijken in vier jaar tijd meer dan verdubbeld is: van 5,2 tests per 1000 verzekerden in 2003 naar 12,2 in 2006. Een mogelijke verklaring is het opnemen van de M&I-module in het huisartsencontract, waardoor huisartspraktijken een vergoeding krijgen voor de investering in tijd, personeel en apparatuur. Ook de toegenomen beschikbaarheid van praktijkondersteuners zal hierbij een rol spelen. De jaarverslagen van twee huisartsenlaboratoria, het Diagnostisch Centrum Eindhoven (http://www.diagnostischcentrum.nu) en de Stichting Huisartsenlaboratoratium Etten-Leur/Breda (http://www.shlbreda.nl), laten zien dat ook hier het aantal spirometrietests in de afgelopen jaren sterk gestegen is. In 3 jaar tijd steeg in het aantal verrichte spirometrietests met 72%, waarop overigens wel een afvlakking volgde in 2006. De toegenomen aandacht voor spirometrie in de huisartsenpraktijk lijkt dus niet louter afhankelijk van de financiële prikkel.

Conclusie

De Nederlandse huisartsenpraktijken beschikken inmiddels vrijwel zonder uitzondering over een faciliteit voor het uitvoeren van spirometrie. Desondanks zijn er aanzienlijke regionale verschillen in de wijze waarop huisartsen hun spirometrie hebben georganiseerd. Of er een spirometer in de huisartsenpraktijk aanwezig is, hangt nauw samen met de aanwezigheid van een praktijkondersteuner. Circa eenderde tot de helft van de huisartsenpraktijken die spirometrietests in eigen beheer uitvoeren, zou meer aandacht kunnen besteden aan controle en reiniging van de spirometer. Wij hopen dat ons onderzoek behulpzaam zal zijn bij het creëren van optimale voorzieningen voor spirometrie in de Nederlandse eerstelijns gezondheidszorg.

Dankwoord

De auteurs danken mevrouw D. Drossaert van zorgverzekeraar VGZ-IZA-TRIAS voor het beschikbaar stellen van declaratiecijfers voor spirometrie ten behoeve van deze publicatie.