Slaapstoornissen bij jonge kinderen

Inleiding

Slaapstoornissen komen bij kinderen veel voor. Op grond van onderzoek in de algemene populatie zou 20-35 % van de kinderen kortere of langere tijd slaapproblemen hebben.1 Uit een Nivel-onderzoek blijkt dat 6% van de 0-14-jarigen bij navraag meldt de afgelopen 2 weken last van slapeloosheid te hebben gehad.2 De huisarts wordt weinig geconsulteerd voor deze klacht. Bij baby’s en kleine kinderen is de incidentie ruim 10/1000.3 Slaapstoornissen bij kleine kinderen kunnen van gedragsmatige aard zijn (in- en doorslaapproblemen) of parasomnieën bevatten (bijvoorbeeld nachtmerries, nachtangst, slaapwandelen, enuresis nocturna, jactatio, bruxisme). In dit artikel bespreken we in- en doorslaapproblemen bij jonge kinderen (jonger dan 5 jaar).

Achtergrond

Definitie

Slaapstoornissen bij jonge kinderen zijn verstoringen van het slaappatroon, waarbij er ook klachten overdag optreden.4 Bij baby’s en kleine kinderen zijn het meestal de ouders die klagen over het slechte slapen van het kind, waarbij ongerustheid over de oorzaak en eigen slaapgebrek een rol spelen.

Etiologie

De slaap bij de pasgeborene begint met de actieve slaap: er zijn snelle bewegingen van de ogen en ledematen. Ook kan er mimiek waarneembaar zijn, bijvoorbeeld glimlachen (‘smile to the angels’). Na enige tijd gaat de actieve slaap over in de rustige slaap. Het kind is gedurende ± 30 minuten zeer rustig, waarna het ontwaakt en aan een volgende actieve slaapfase begint. Een slaapcyclus bij een pasgeborene duurt ongeveer 40-60 minuten. Na 3 maanden begint de cyclus van rustige slaap gevolgd door actieve slaap. De actieve slaap is de voorloper van REM-slaap. De REM-slaap betreft bij pasgeborenen 30-50% van de totale slaaptijd. Pas op de leeftijd van 6 à 7 jaar is de duur van de slaapcyclus 90 minuten, vergelijkbaar met volwassenen.5 Alle kinderen worden ’s nachts 5 à 6 keer wakker.1 Meestal is dit vanuit de REM-slaap. Het is fysiologisch gezien dus ‘normaal’ dat een kind wakker wordt. Ouders weten dit vaak niet. De meeste kinderen zijn in staat weer in te slapen (de ‘goede slapers’). De ‘slechte slapers’ zijn kinderen die de ouders kenbaar maken dat ze wakker zijn. Indien zij afhankelijk worden van ouderlijke aandacht om opnieuw in te kunnen slapen, is het een slaapstoornis geworden. Uit onderzoek is bekend dat 66% van de één- tot driejarige kinderen een half uur nodig heeft om in te slapen; 8-15% heeft zelfs meer dan een uur nodig.4 Bij zowel inslaap- als doorslaapproblemen is de vraag cruciaal of de kinderen geleerd hebben zonder hulp van de ouders weer in te slapen. Als inslapen slechts lukt met behulp van ingewikkelde rituelen, dan is dit vaak de basis voor de in- en doorslaapproblematiek. Het idee dat ouders ook bij nachtelijk ontwaken behulpzaam moeten zijn om het kind weer te laten inslapen, versterkt het inslaapritueel. Ingewikkelde inslaaprituelen zijn vormen van aangeleerd, verkeerd slaapgedrag. Het kind bij de ouders in bed nemen als het niet kan slapen, is dus niet aan te bevelen. Kinderen horen in hun eigen bed te slapen. Als mogelijke oorzakelijke factoren worden diverse zaken genoemd: problemen rond geboorte, temperament van het kind, voedingsfactoren en gezinsfactoren (scheiding, ziekte moeder, geboorte broertje of zusje). Een goed advies is om vanaf de leeftijd van 4 maanden te beginnen met het ontwikkelen van een vaste bedroutine.4 De ouders kunnen vanaf zes maanden al een vast patroon bereiken. Zij kunnen vaste tijden en vaste rituelen introduceren (bijvoorbeeld tien minuten voorlezen of verhaaltjes vertellen). In het algemeen moeten zij ernaar streven het bed en de slaapkamer niet met iets negatiefs (straf) te verbinden. Het kind moet overdag zoveel mogelijk actief zijn, maar net voor het slapen gaan geen opwindende spelletjes doen. Ook moet er geen dagslaapje zijn binnen drie uur na ontwaken. De ouders moeten de slaapkamer verlaten vóór het kind inslaapt. Vaste bedtijden en routines zijn van groot belang.

Diagnostiek

Bij baby’s en kleine kinderen zijn het meestal de ouders die klagen over slecht slapen, waarbij ongerustheid over de oorzaak en eigen slaapgebrek een rol spelen. De huisarts gaat bij de anamnese in op een aantal factoren. Hierbij heeft hij aandacht voor het moment waarop de problemen zijn begonnen (vanaf geboorte, na life events), voor inslaaprituelen (afhankelijkheid van ouders bij inslapen), en voor de gezinssituatie. Voorts moet duidelijk worden of de ouders problemen hebben als gevolg van het slaapgedrag van het kind. Bovendien moet de huisarts informeren naar de mogelijk somatische aandoeningen van het kind.

Veel toegepaste behandelingen

Somatische oorzaken dienen uiteraard zo mogelijk oorzakelijk behandeld te worden. Medicamenteuze behandeling wordt vaak gegeven in de vorm van antihistaminica. De resultaten zijn echter pover en hooguit van korte duur. Er is een associatie van antihistaminica met het voorkomen van wiegendood. Derhalve wordt behandeling met sedativa en antihistaminica bij jonge kinderen (6 Gedragsmatige behandeling gaat ervan uit dat instandhouding van de klachten wordt veroorzaakt door klassieke leermodellen. Gezien het feit dat nachtvoeding vaak tot de zesde maand doorgaat, wordt vóór deze leeftijd niet gestart met gedragstherapie. Mede afhankelijk van gezinsomstandigheden, ouders en comorbiditeit van het kind kiezen we voor een specifieke behandeling. Er zijn drie methoden: extinctie, schematisch wekken en stimuluscontrole.478 Vaak worden combinaties toegepast. Extinctie of uitdoving. Hierbij reageren de ouders niet meer op het wakker worden van het kind. Het is belangrijk stringente regels aan de ouders te benadrukken: zij moeten het wakkere kind negeren. Deze methode is binnen enkele dagen zeer effectief, hoewel sommige ouders deze methode niet volhouden. Een variant hierop is systematisch opgevoerde extinctie (‘graduated extinction’). Het interval waarmee de ouders de slaapkamer van het kind verlaten, wordt wekelijks verminderd tot maximaal 15 seconden na geruststelling. Ook wordt de zogenaamde ‘modified exctinction’ toegepast. Hierbij wachten ouders 20 minuten en gaan dan kijken of het kind niets mankeert. Het kind wordt niet uit bed gehaald. Indien het kind niet inslaapt, wordt pas na 20 minuten dezelfde procedure herhaald. Geschematiseerd wekken. Deze methode kan worden toegepast bij doorslaapproblemen, waarbij het kind op vaste tijdstippen wakker wordt. Het kind wordt dan vóór dat vaste tijdstip gewekt om het daarna weer te laten inslapen. Het principe is om de associatie tussen wekken en weer gaan slapen positief te bekrachtigen. Stimuluscontrole. Hierbij wordt benadrukt dat een vaste slaapplaats, vaste bedtijden en een vast en eenvoudig inslaapritueel (bijvoorbeeld kortdurend een spelletje doen, masseren of strelen) van belang is om het kind de slaap positief te laten waarderen (‘positive routines’). Voorlichting en instructie. Hierbij geeft de huisarts schriftelijke informatie over het slaapgedrag bij kinderen en de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Deze methode is bruikbaar om een specifieke behandeling toe te passen (‘educational booklet’ en ‘sleep programme’).

Methode

In mei 2008 zochten we in Pubmed en in de Cochrane Library naar clinical trials en systematische literatuuronderzoeken met de zoekwoorden ‘sleep problems’ en ‘treatment’. Tevens hebben we ‘related articles’ nagezocht op bruikbare artikelen. We vonden vier systematische literatuuronderzoeken9101112 en een Cochrane protocol¹. Tevens vonden we 2 RCT’s.1314

Klinische vragen

Wat is het effect van medicamenteuze therapie?

Gunstig effect. In een systematisch literatuuronderzoek werd het effect van antihistaminica geëvalueerd.9 In twee onderzoeken had het antihistaminicum trimeprazine vergeleken met placebo op de korte termijn een significant gunstig effect wat betreft het aantal malen wakker worden (pNadelig effect. Het effect is van korte duur. Zoals gezegd worden in Nederland antihistamica bij kinderen

Wat is het effect van gedragsmatige behandeling bij slaapproblemen bij jonge kinderen?

Gunstig effect. In een systematisch literatuuronderzoek kwamen de volgende resultaten naar voren.9 Zowel extinctie als geschematiseerd wekken waren effectiever dan de controleconditie (slaapdagboek) (p10 In dit literatuuronderzoek werden 8 onderzoeken betrokken waarbij de extinctie-interventie werd geëvalueerd. Geconcludeerd werd dat deze aanpak effectief is bij slaapproblemen bij jonge kinderen. Er werden 7 onderzoeken geselecteerd waarbij de ‘graduated extinction’-interventie centraal stond. De conclusie was dat deze aanpak waarschijnlijk effectief is. Mogelijk effectief is de ‘positive bedtime routines’-interventie na beoordeling van de 3 geïncludeerde onderzoeken. Op basis van 4 onderzoeken werd geschematiseerd wekken geëvalueerd. Hieruit bleek dat deze aanpak waarschijnlijk effectief is. In een recenter literatuuronderzoek (2006) van dezelfde auteurs werden 52 studies betrokken.11 Dezelfde conclusies over de effectiviteit konden getrokken worden als uit de eerdere systematische literatuuronderzoeken. In een RCT werden 49 deelnemers gerandomiseerd in twee interventiegroepen (16 extinctie, 17 graduated extinction).14 In de controlegroep (wachtlijstgroep) kwamen 16 deelnemers. De follow-up was 2 maanden. Beide interventies waren effectief vergeleken met de controlegroep (pNadelig effect. Extinctie was voor sommige ouders niet vol te houden.

Wat is het effect van het gebruik van hulpmiddelen, zoals informatieboekjes, dvd en internet?

Gunstig effect. In een RCT werden 2 interventies vergeleken met een wachtlijstgroep als controleconditie.13 Er werden 66 kinderen geïncludeerd. De interventie met informatieboekjes was even effectief als de mondeling gegeven informatie. Beide interventies waren effectiever dan de controleconditie (p12 Er werd gekeken naar onderzoeken waarbij schriftelijk materiaal of andere hulpmiddelen (videotapes op dvd, audiotapes en internetprogramma’s) als interventies vergeleken werden met controlecondities. De gunstige effecten liepen erg uiteen van -0,12 (95%-BI -1,65, 1,41) tot -32,60 (-49,93, -15,27). De beste verbeteringen werden waargenomen indien de therapeut een behandeling van 2 uur toepaste. Geconcludeerd werd dat deze hulpmiddelen in een aantal gevallen bruikbaar zijn. Definitieve conclusies konden (nog) niet getrokken worden. Nadelig effect. Geen gemeld.

Conclusie

Medicatie wordt afgeraden gezien de genoemde bijwerkingen en de korte effectiviteit. Extinctie is de meest effectieve aanpak. Nadeel hiervan is dat sommige ouders deze behandeling moeilijk kunnen volhouden. Niet overtuigend effectief zijn interventies als ‘graduated extinction’, schematisch wekken en stimulus controle (‘positive bedtime routines’), maar zij kunnen een bruikbaar alternatief zijn. Voorlichting en training van ouders gedurende de prenatale periode en in de eerste tijd na de geboorte zijn aangetoond effectief.