Is systematische screening van ouderen door de huisarts zinvol?

Inleiding

Door de toenemende vergrijzing van de bevolking wordt ook steeds meer een beroep op de gezondheidszorg gedaan. Deze situatie leidt tot de vraag of systematische preventieve zorg ertoe kan bijdragen de gezondheid van ouderen te optimaliseren. De vraag of screening van ouderen zinvol is in de huisartspraktijk, is niet nieuw. Fuldauer deed in 1966 als eerste in Nederland preventief periodiek geneeskundig onderzoek bij de ouderen in de huisartspraktijken deed in 1973 verslag van een vervolgstudie. 1,2 Fuldauer richtte zich in zijn onderzoek op ziekten zoals decompensatio cordis, diabetes, maligniteiten en urineweginfecties. Hij kwam tot de conclusie dat periodiek geneeskundig onderzoek bij ouderen door de huisarts niet op adequate wijze kan worden verricht. In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat screening van ouderen op de aanwezigheid van ziekten (met behulp van laboratoriumtesten, ECG's, enzovoort) niet leidt tot vermindering van morbiditeit en mortaliteit of een beter gebruik van behandelingsmogelijkheden. 3 De zelfstandigheid van ouderen wordt in belangrijke mate beïnvloed door de typische functionele aandoeningen tengevolge van veroudering, zoals slechthorendheid en incontinentie. Screening gevolgd door interventie bij deze verouderingsaandoeningen zou kunnen leiden tot het langer behouden van de zelfstandigheid van ouderen. Mogelijk zou opsporing van deze verouderingsaandoeningen wel leiden tot gezondheidswinst. 4 In Engeland heeft deze gedachte geleid tot verplichte screening van ouderen door de huisarts op functionele aandoeningen. In 1994, toen dit onderzoek begon, was het nog niet bekend of screening gevolgd door interventie bij functionele aandoeningen (zoals slechthorendheid, incontinentie) wel tot gezondheidswinst zou leiden. Dit artikel beantwoordt aan de hand van literatuur en van resultaten van eigen onderzoek de volgende vragen:

• Is systematische screening van ouderen in de huisartspraktijk effectief?
• Is de huisartspraktijk de juiste context om systematische screening van ouderen uit te voeren?

Effectiviteit van screening

Bij de voorbereiding van mijn onderzoek (in 1994) werd in Medline gezocht naar artikelen waarin verslag werd gedaan van onderzoek naar het effect van screening en interventie in de huisartspraktijk op de gezondheidstoestand van ouderen. Via de sneeuwbalmethode werden de referenties uit de gevonden artikelen nagelopen. 5 Met deze strategie werden acht onderzoeken gevonden naar het effect van screening en interventie in de setting van de huisartspraktijk op de gezondheidstoestand van ouderen. 678910111213 Voor de periode 1994 tot 2001 werd op dezelfde wijze de literatuur nagezocht en werden vier artikelen geselecteerd. 14151617 De conclusies van de onderzoeken waarin het effect van systematische screening van ouderen door de huisarts wordt onderzocht, zijn niet eensluidend. 6789101112 Een overeenkomst van de onderzoeken is dat bij ouderen veel aandoeningen en een diversiteit aan problemen kunnen worden opgespoord. De overige bevindingen in de onderzoeken zijn zeer wisselend: op effectmaten als sterfte en duur van ziekenhuisopname wordt in het ene onderzoek wél, en in het andere onderzoek geen effect gevonden. In een meta-analyse van Stuck uit 1993 naar het effect van systematische screening van ouderen waren de opgenomen onderzoeken in verschillende types onderverdeeld. 13 In situaties vergelijkbaar met de huisartspraktijk ( home assessment service en out-patient assessment service) werd geen effect gevonden op het voorkomen van functionele aandoeningen. Wel werd bij home assessment service 14% reductie van sterfte gevonden (in drie jaar) en een positief effect op het langer thuis kunnen blijven wonen. De conclusie van de meta-analyse is dat programma's effectiever zijn wanneer interventies intensief worden begeleid en de begeleiding gedurende langere tijd wordt voortgezet. In een aantal onderzoeken (met name in de Verenigde Staten) werd effect gevonden van screening van ouderen in de thuissituatie op functionele aandoeningen. 141516 In deze onderzoeken werden de screening en interventies niet door huisartsen, maar door speciale teams vanuit het ziekenhuis uitgevoerd. Door de andere organisatie van de gezondheidszorg laten de uitkomsten van deze onderzoeken zich zeer slecht vertalen naar de zorg zoals die in Nederland door de huisarts wordt geleverd. Het nieuwe contract in de National Health Service verplichtte Engelse huisartsen in 1990 alle mensen van 75 jaar en ouder in hun praktijk jaarlijks op gezondheid (waaronder ook de verouderingsaandoeningen) te screenen. Bij de evaluatie in 1997 blijkt dat een jaarlijkse screening door de huisarts van alle ouderen in zijn praktijk niet kosteneffectief is en niet leidt tot de gewenste gezondheidswinst. 17 In een eigen literatuuronderzoek werd gevonden dat voor visus- en gehoorstoornissen, urine-incontinentie en verminderde mobiliteit het theoretisch mogelijk is gezondheidswinst te behalen met screening gevolgd door interventie. 18 In twaalf huisartspraktijken werd een screeningsprogramma (gevolgd door interventie) gericht op deze vier aandoeningen uitgevoerd. Het onderzoek had als uitkomst dat voor geen van de vier aandoeningen een statistisch significant effect van de screening gevolgd door interventie werd gevonden. Dit gold zowel voor de vergelijking van de uitkomsten van het tweede jaar van de interventiegroep met de uitkomsten van het eerste jaar van de interventiegroep als met de uitkomsten van de controlegroep. Screening gevolgd door interventie in een huisartspraktijk op de vier veel voorkomende verouderingsaandoeningen leidt dus niet tot verbetering van de gezondheidstoestand. 19

Screening in de huisartspraktijk?

Welke zorg wordt door de huisarts aan ouderen geleverd? Op dit moment is 13,5% van de bevolking 65 jaar of ouder, naar verwachting zal dit in 2010 14,9% zijn. De huidige levensverwachting bij de geboorte is voor mannen 75,3 jaar en bij vrouwen 80,6 jaar. De levensverwachting in 2010 is voor mannen 76,6 jaar en voor vrouwen 81,1 jaar. 20 De gemiddelde contactfrequentie per jaar is 3,9; bij patiënten van 75 jaar en ouder is dat zes. 21 Gemiddeld hebben ouderen 1,6 maal zoveel episoden en 1,5 maal zoveel consulten per jaar. 22 Dit komt niet doordat ouderen voor gewone klachten (zoals keelpijn, hoesten, benauwdheid) vaker naar de huisarts gaan dan andere leeftijdsgroepen, maar doordat (chronische) ziekten en aandoeningen bij hen vaker voorkomen. 23 Door het frequente contact van de huisarts met de ouderen in zijn praktijk zou casefinding – het aansluitend aan een consult of visite afnemen van een vragenlijst en testen – een aantrekkelijke vorm zijn om ouderen te screenen. Uit eigen onderzoek bleek dat 79% (576/732) van de ingeschreven patiënten van 75 jaar en ouder op deze manier kan worden bereikt. 19

Wij hebben aan het eind van de screeningsperiode bij de twaalf aan het screeningsprogramma deelnemende huisartsen geïnventariseerd hoe de uitvoering van de screening in de praktijk was verlopen. De conclusie was dat uitvoering van een preventieve screening door middel van case-finding, aangevuld door het oproepen van de ‘gemiste’ ouderen, in de huisartspraktijk in de huidige situatie niet haalbaar is. De belangrijkste knelpunten waren: de tijd die voor de uitvoering van de screening nodig is; logistieke problemen in de praktijken (solo huisartspraktijk, beperkte ruimte) en de hoeveelheid assistentie per huisarts. Huisartsen vinden case-finding als methode van screening niet goed in te passen in de gewone dagelijkse activiteiten. 24

Bij een toenemende belangstelling voor praktijkverpleegkundigen rijst de vraag of die effectief zijn bij het verbeteren van de gezondheid van ouderen. In een recente review werden vijftien onderzoeken ingesloten. Preventieve huisbezoeken door verpleegkundigen hadden geen effect op psychosociaal en lichamelijk functioneren, ziekenhuisopnames en mortaliteit van thuiswonende ouderen. 25

Beschouwing

De gedachte dat met een periodiek geneeskundig onderzoek van alle ouderen gezondheidswinst is te behalen, is heel aantrekkelijk. Hoewel het theoretisch mogelijk leek bij zeer frequent voorkomende verouderingsaandoeningen winst te behalen, blijkt de praktijk echter weerbarstig. Door ouderen op verouderingsaandoeningen te screenen worden veel (nog) niet bekende aandoeningen opgespoord. Als bij de opgespoorde aandoeningen wordt gehandeld zoals bij patiënten die met de aandoening, gepresenteerd als klacht, op het spreekuur komen, wordt er slechts bij een klein aantal gevallen verbetering bereikt. Hierbij wegen de baten niet tegen de kosten op. De conclusie is dan ook dat systematische screening op veelvoorkomende verouderingsaandoeningen in de huisartspraktijk van alle mensen van 75 jaar en ouder niet doelmatig is. Ook de effectiviteit van systematische preventieve huisbezoeken van ouderen door praktijkverpleegkundigen is niet aangetoond. 25

Het is mogelijk dat een preventief programma wel effectief is bij geselecteerde groepen ouderen (met een hoog risico), waarbij de screening moet beginnen op jongere leeftijd en meer gericht is op de behoefte van de patiënt. Of screening bij deze geselecteerde groepen wel effectief is, moet nog verder worden onderzocht. De ouderen die een verhoogd risico hebben op verminderd geestelijk, sociaal en lichamelijk functioneren zijn vooral te vinden onder hen die net verhuisd zijn, uit het ziekenhuis ontslagen of door hun partner verlaten zijn, alsmede onder de alleroudsten. 26 Het enige preventieve programma bij ouderen waarvan aangetoond is dat er wél effect is te verwachten, is een programma gericht op het verminderen van vallen. 27 Wat de zorg aan ouderen betreft doet de huisarts er goed aan, net als voorheen, bij de individuele oudere die op het spreekuur komt en bij wie bijvoorbeeld opvalt dat het gehoor slecht is, de slechthorendheid ter sprake te brengen. De patiënt zal hier immers niet snel zelf mee op het spreekuur komen. De oudere zal zelf met de juiste informatie moeten besluiten óf, en zo ja wat, hij aan het probleem wil doen. Er is echter geen enkele onderbouwing om alle ouderen in de huisartspraktijk systematisch aan een preventief onderzoek op verouderingsaandoeningen te onderwerpen.