De invloed van computer ondersteunde besluitvorming op het aanvragen van bloedonderzoek door huisartsen

Inleiding

Het merendeel van de huisartsen heeft inmiddels het papieren medisch dossier vervangen door een elektronisch medisch dossier voor het vastleggen van patiëntgegevens. 1 Door het inbouwen van beslissingsondersteunende modules in elektronische medische dossiers ontstaat de mogelijkheid het gedrag van huisartsen te beïnvloeden. 2345 Sommige onderzoekers toonden een effect van dergelijke modules op het gedrag van artsen inderdaad aan, 6789 maar anderen vonden geen enkel effect op de patiëntenzorg. 10 Door de verschillen in methoden en onderzoekspopulaties is de vergelijking van dergelijke onderzoeken moeilijk. 11 Gerandomiseerde onderzoeken die verschillende methoden van beslissingsondersteuning onderling vergelijken, ontbreken.

In Nederland wordt in drie tot vier procent van de huisarts-patiënt contacten bloedonderzoek aangevraagd. 12 Artsen kiezen niet altijd de juiste bepalingen, 13141516 hetgeen kan leiden tot het onnodig aanvragen van aanvullend onderzoek op basis van fout positieve uitslagen. 171819 In verschillende onderzoeken is geprobeerd het aanvraaggedrag van huisartsen in gunstige zin te veranderen. Drie methoden bleken effectief:

• individuele feedback op het aanvraaggedrag; 20
• introductie van een aanvraagformulier met 15 voor de huisartsenpraktijk relevante bepalingen; 21,22
• een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. 232425

Welke de meest effectieve methode is, is onbekend. Tot nu toe zijn de methoden niet onderling vergeleken door middel van gerandomiseerd onderzoek. We onderzochten of een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier, dat op de NHG-standaarden is gebaseerd en per indicatie een optimaal beperkt rijtje relevante bepalingen toont, het aantal aangevraagde bepalingen meer doet afnemen dan een aanvraagformulier met uitsluitend een beperkt rijtje relevante bepalingen.

Methode

Onderzoeksopzet

In een gerandomiseerd onderzoek vergeleken wij het effect van twee versies van een elektronische beslissingsondersteunende aanvraagmodule BloedLink op het aanvraaggedrag van huisartsen.

Deelnemers

In augustus en september 1995 nodigden wij alle praktijken in de regio Delft/ Westland uit om deel te nemen aan ons onderzoek. Alleen praktijken die gebruik maakten van de medische module van ELIAS, kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Van de 64 praktijken (94 huisartsen) stemden 46 praktijken (62 huisartsen) in met deelname aan het onderzoek. Van de niet deelnemende praktijken maakten vijf praktijken uitsluitend gebruik van een papieren dossier. Voorafgaand aan de onderzoeksperiode gebruikten de huisartsen in de regio een apart aanvraagformulier voor klinische chemie met 52 voorbedrukte bepalingen en een apart formulier voor medische microbiologie met 46 voorbedrukte bepalingen.

Randomisatie

De praktijken werden op praktijkniveau gerandomiseerd met behulp van een a-selecte getallenlijst door een onderzoeker die niet betrokken was bij de studie en die de identiteit van de praktijken niet kende. 26,27 Na stratificatie naar groepspraktijk (twee of meer huisartsen in dezelfde praktijk) en solopraktijk werden praktijken voor de duur van het hele onderzoek at random ingedeeld: 24 praktijken met 32 huisartsen ontvingen de BloedLink-probleemgeoriënteerde module en 22 praktijken met 30 huisartsen de BloedLink-beperkte module.

Interventie

Wij ontwikkelden twee versies van de beslissingsondersteunende module BloedLink. BloedLink-beperkt toont in eerste instantie een lijst van vijftien voor de huisartsenpraktijk relevante bepalingen. BloedLink-probleemgeoriënteerd toont de in de NHG-standaarden aanbevolen bepalingen per door de huisarts te kiezen indicatie. Beide versies werden geïntegreerd in het EMD. 28 Het aantal bepalingen waarover de huisarts kon beschikken was voor en na de interventie hetzelfde. In het journaalscherm was Bloedlink makkelijk op te roepen. Omdat het totaal aantal bepalingen dat aangevraagd kan worden te groot is om op een computerscherm te tonen, verscheen een te selecteren lijst bepalingen op het scherm. Indien de huisarts aanvullende bepalingen wilde aanvragen die niet getoond werden, kon hij de eerste paar letters van de gewenste bepaling intypen, waarna de module alle mogelijke overeenkomstige bepalingen toonde. BloedLink kon een patiënt-specifiek aanvraagformulier op een formaat naar keuze afdrukken met daarop de eventuele instructies (nuchter, cito etc.)

Het enige verschil tussen de twee versies van BloedLink was de gebruikte methode om het eerste rijtje bepalingen aan de huisarts te tonen. BloedLink-beperkt was gebaseerd op het tot vijftien bepalingen beperkte aanvraagformulier waarvan Zaat et al aantoonden dat de huisarts daar in de meeste gevallen mee uitkomt. 21 Deze vijftien bepalingen waren: alanine aminotransferase, aspartaat aminotransferase, totaal bilirubine, cholesterol, kreatinine, erythrocyten, BSE, vrije T4, gamma-GT, glucose (en nuchter glucose), HbA1C, Hb, MVC, Paul Bunnell, K en TSH. De huisarts kan per patiëntcontact bepalingen toevoegen of verwijderen. 28

BloodLink-probleemgeoriënteerd was gebaseerd op de NHG-standaarden. Wij analyseerden de meest recente versie van de 54 op 1 januari 1996 beschikbare standaarden op adviezen voor bloedonderzoek. 29 Wij bepaalden de indicaties voor het verrichten van bloedonderzoek, die in de standaarden genoemd werden, en per indicatie de geadviseerde bepalingen. Wij onderscheidden daarbij vijf categorieën voor het aanvragen van bloedonderzoek: aantonen of uitsluiten van een werkhypothese, vaststellen van onderliggende pathologie, volgen van het ziektebeloop, identificeren van therapiebeïnvloedende factoren en het monitoren van bijwerkingen van medicijngebruik. Bij het activeren van de aanvraagmodule toonde BloedLink eerst een lijst van de beschikbare standaarden, die adviezen voor bloedonderzoek bevatten. De huisarts kon zo de gewenste standaard kiezen, waarna de module de indicaties toonde voor het verrichten van bloedonderzoek. Na het kiezen van een gewenste indicatie toonde de module het bijbehorende aanvraagprotocol. Omdat de huisarts per patiënt bepalingen kon toevoegen aan of verwijderen uit het protocol bepaalde hij per keer of hij het protocol wilde volgen. Omdat voor anemie, AIDS en stollingsstoornissen nog geen NHG-standaard voorhanden was, werden voor deze indicaties in de BloedLink-probleemgeoriënteerde module drie regionale protocollen ingebouwd. Onder het kopje ‘overige indicatie’ kon de huisarts iedere niet voorkomende indicatie intypen en vervolgens zelf de bijbehorende tests kiezen.

Protocol

De BloodLink module werd in 46 praktijken geïnstalleerd, waarbij een van de auteurs (MvW) een korte uitleg gaf over het gebruik. Gedurende drie maanden kregen de huisartsen de gelegenheid aan de module te wennen. Hierna werd hen gevraagd of zij bereid waren deel te nemen aan de trial. Het onderzoek vond plaats tussen maart 1996 en april 1997. Na deze periode besloten twee solopraktijken, uit iedere onderzoeksgroep een, niet deel te nemen aan het onderzoek. Een huisarts gaf aan dat zijn computer trager was geworden ten gevolge van de module, de ander beviel de software niet. Uiteindelijk voltooiden 60 huisartsen werkzaam in 44 praktijken het onderzoek: 29 huisartsen werkzaam in 21 praktijken maakten gebruik van de BloedLink-beperkte module en 31 huisartsen werkzaam in 23 praktijken maakten gebruik van de BloedLink-probleemgeoriënteerde module. Gedurende de gehele onderzoeksperiode hadden de deelnemende huisartsen, bij het aanvragen van bloedonderzoek, de vrijheid te kiezen tussen de BloedLink-module en de gebruikelijke papieren aanvraagformulieren. Bij het aanvragen van bloedonderzoek tijdens een patiëntcontact werd steeds slechts één aanvraagformulier gegenereerd onafhankelijk van het feit of gebruik gemaakt werd van de module of van het traditionele papieren aanvraagformulier. Het gebruik van BloedLink werd vastgelegd in het HIS. Om de bepalingen die met behulp van het traditionele aanvraagformulier werden aangevraagd mee te nemen in de analyse verzamelden wij alle bij het regionale laboratorium ingediende aanvragen voor bloedonderzoek.

Uitkomstmaten

Wij telden het aantal aanvraagformulieren en het aantal bepalingen per aanvraagformulier. De belangrijkste uitkomstmaat was het gemiddeld aantal bepalingen per aanvraagformulier per praktijk als somvariabele, inclusief de met behulp van de traditionele papieren aanvraagformulieren aangevraagde bepalingen. Vervolgens identificeerden wij de meest frequent aangevraagde bepalingen door te kijken naar de bepalingen die verantwoordelijk waren voor 80% van de in totaal aangevraagde bepalingen. Voor deze meest aangevraagde bepalingen berekenden wij per praktijk het percentage aanvraagformulieren waarop deze bepalingen vermeld stonden.

Analyse

Wij vergeleken de kenmerken van praktijken en huisartsen bij aanvang van het onderzoek met behulp van Students' t-tests. Verschillen in het aantal bepalingen per aanvraagformulier werden getoetst door middel van de Mann Whitney test (eenheid van analyse was de praktijk). Om te toetsen of er tevens een verschil was in het absolute aantal bepalingen per aanvraagformulier tussen de twee onderzoeksgroepen werd een multivariate Poisson regressie analyse uitgevoerd waarbij werd gecorrigeerd voor het aanvraaggedrag voorafgaand aan het onderzoek, de praktijkgrootte en de praktijksamenstelling (verhouding man/vrouw, gemiddelde leeftijd van de patiënten, type verzekering). Daarnaast berekenden wij per praktijk het percentage aanvraagformulieren waarop de bepalingen voorkwamen die het meest frequent aangevraagd waren. Voor een onderlinge vergelijking van de twee groepen pasten wij de Student's t-test toe (vergelijkbare variantie niet verondersteld; eenheid van analyse was de praktijk). Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van het SAS software pakket versie 6.12.

Resultaten

Vergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen

Tabel 1 laat de kenmerken zien van de deelnemende praktijken en tabel 2 toont enkele kenmerken van de deelnemende huisartsen.

Aantal bepalingen per aanvraagformulier per praktijk

Van de 12.742 aanvraagformulieren die het laboratorium tijdens de interventie ontving van de praktijken die gebruik maakten van de BloedLink-beperkte module werden 11.151 aanvraagformulieren (88%) aangemaakt met behulp van de module, terwijl 1591 keer een traditioneel papieren formulier werd gebruikt. In de praktijken die gebruik maakten van de BloedLink-probleemgeoriënteerde module werden 9091 (71%) van de 12.668 aanvraagformulieren aangemaakt met behulp van de module. Huisartsen die gebruik maakten van BloedLink-probleemgeoriënteerd vroegen significant minder (20%) bepalingen per aanvraagformulier aan dan huisartsen die gebruik maakten van BloedLink-beperkt (5.5 ± 0.9 bepalingen, mediaan 4.6, tegenover 6.9 ± 1.6 bepalingen, mediaan 6.6; Mann-Whitney test p=0.003). Geen van de onderzochte praktijkvariabelen bleek onafhankelijk gerelateerd aan het aantal bepalingen per aanvraagformulier; in beide groepen werd door praktijken, waar voorafgaand aan de interventie veel aangevraagd werd, ook na de interventie veel aangevraagd (Poisson regressie).

De huisartsen vroegen in de onderzoeksperiode 157.360 bepalingen aan. Hoewel er in totaal 351 verschillende tests aangevraagd werden, waren de 20 meest aangevraagde tests verantwoordelijk voor 80% van het totaal aangevraagde bepalingen. Tabel 3 toont deze 20 meest aangevraagde tests. Tabel 3 laat per praktijk ook het percentage aanvraagformulieren zien, waarop een van deze tests vermeld stond. Zo stond bijvoorbeeld bij gebruik van de BloedLink-beperkte module op 61,2% van de aanvraagformulieren een bezinking vermeld en bij gebruik van de BloedLink-probleemgeoriënteerde module op 44,1% van de aanvraagformulieren (pt-test). Voor sommige frequent aangevraagde bepalingen was het verschil tussen beide groepen opvallend groot: 28% verschil in het aantal BSE aanvragen, 32% verschil in kreatinine, 46% verschil gamma-GT, en 49% verschil voor ASAT. Bij onder andere bepalingen zoals glucose, cholesterol, TSH, HDL-cholesterol, erythrocyten telling, Na, en alkalische fosfatase vonden wij geen significante verschillen.

Beschouwing

Huisartsen die gebruik maakten van de BloedLink-probleemgeoriënteerde module vroegen gemiddeld minder bepalingen per aanvraagformulier aan dan huisartsen die de BloedLink-beperkte module gebruikten (5.5 versus 6.9 bepalingen per aanvraagformulier). De afname in het aantal aangevraagde bepalingen bij gebruik van de BloedLink-probleemgeoriënteerde module wordt vooral veroorzaakt doordat een aantal specifieke bepalingen minder vaak wordt aangevraagd.

Ook anderen toonden aan dat het gebruik van beslissingsondersteunende systemen invloed heeft op de zorgverlening. 678,30313233 Met behulp van de BloedLink-probleem-georiënteerde module, die gebaseerd is op vijf categorieën indicaties met 68 verschillende indicaties, 29 wordt het aanvragen van in totaal 37 verschillende bepalingen ondersteunt. Hoewel de BloedLink-probleemgeoriënteerde module meer bepalingen kan tonen dan de BloedLink-beperkte module (37 versus 15), leidt het gebruik van de probleemgeoriënteerde module toch tot een grotere afname in het aantal aangevraagde bepalingen. Dit ondanks het feit dat de huisartsen die gebruik maakten van de probleemgeoriënteerde module vaker gebruik maakten van het traditionele papieren aanvraagformulier. Een van de beperkingen van ons onderzoek is het ontbreken van een gouden standaard waarmee vastgesteld kan worden of de afname in het aantal aangevraagde bepalingen zich vertaalt in adequater aanvraaggedrag. De grotere afname door de probleemgeoriënteerde module kan verklaard worden doordat deze een optimaal beperkte lijst bepalingen toont, die relevant is voor een specifieke indicatie. Deze module beperkt op basis van medische kennis het aantal beschikbare keuzes bij een specifieke indicatie. De BloedLink-probleemgeoriënteerde module stelt huisartsen in staat medische kennis uit standaarden toe te passen en dus adequaat aan te vragen, terwijl het gebruik van de BloedLink-beperkte module huisartsen alleen een simpel rijtje bepalingen aanbiedt.

Door veel onderzoekers wordt benadrukt dat de beschikbaarheid van standaarden niet betekent dat artsen deze ook daadwerkelijk gaan gebruiken. 343536 Hoewel bij de introductie van BloedLink, behalve een korte instructie, geen oefenprogramma werd gegeven en de huisartsen de beschikking hielden over de tot dan toe door hen gebruikte papieren aanvraagformulieren werd bij het merendeel van de aanvragen gebruik gemaakt van de BloedLink module. Dit onderzoek toont aan dat met behulp van in het HIS geïntegreerde beslissingsondersteunende systemen standaarden effectief geïntroduceerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk.

Bij pogingen om het aanvraaggedrag van huisartsen te veranderen is in het verleden gebruik gemaakt van papieren aanvraagformulieren. 21,232425,37,38 Die onderzoeken moesten zich noodzakelijkerwijs beperken tot enkele standaarden. BloedLink-probleemgeoriënteerd is gebaseerd op de aanbevelingen voor bloedonderzoek uit álle NHG-standaarden en bestrijkt dus een veel groter terrein. Ons onderzoek onderstreept het potentiële voordeel van het elektronisch patiëntendossier als hulpmiddel om het gedrag van huisartsen te veranderen 39 en toont tevens aan dat standaarden op deze manier relatief makkelijk grootschalig geïmplementeerd kunnen worden. Inmiddels heeft het NHG de EVS module uitgegeven, waarin een ICPC gerelateerde aanvraagmodule opgenomen is. De ervaringen opgedaan met het onderzoek met BloedLink zijn daarbij gebruikt.

Dankbetuiging

Met dank aan de huisartsen die deel hebben genomen aan het onderzoek: J.M. Baks, R.D.W. van Bentveld, Y.J. Bezuijen, J.P. Bijl, P. de Blooy, C.M.J. Bonekamp, G.O. Boonstra, H. Breedveldt Boer, J. Breugem, J.A. Brienen, P.J.A. Bucx, H.B.F. Derksen, W. van Donselaar, E. Driever, R.H. Dupuis, P. van der Endt, J.A.J. Garretsen, R. Glotzbach, R.J. de Haan, H. Harmans, M Human-Breedveld, C. Jansen, C.H.F. Jonker, M. Jonquière, P.E. Kalsbeek, W. Kamermans, L.E.M. Kleipool, A.M.A. van der Knaap, S.J. Kool, M.I.Th. Koopmans, P.C.J.M. Kop, E.H.M. Lange, S. Laverman, S.J. Lindenhout, M. Luitse, D. Maring, S. van der Meer, P.J.Th.M. Meijs, J.E.G. Nieuwkamer, J.B.M. Nijkamp, J. Oosthoek, M.A. Plasmans, L. Redel, A.R.N. van Rijckevorsel, F.J.N. Rijkee, W.F. Sandhövel, P.P.M. Schijen, F. Schreuder, H.S. Spijker, M. Steentjes, R. van Stijn, E.P.L.A. Timmermans, F.C.M. Touw, P.S.W. Verheyden, P.D. Visser, H.W. Visser, H.J.P. Vos, C. van der Weg, W. Wierema.

Oorspronkelijke publicatie

Dit artikel is een bewerking en ingekorte versie van de oorspronkelijke Engelstalige publicatie: Van Wijk MAM, Van der Lei J, Mosseveld M, Bohnen AM, Van Bemmel J. Assessment of Decision Support for Blood Test Ordering in Primary Care. A Randomized Trial. Ann Intern Med 2001:134:274-81.