Hoe up-to-date is het medisch dossier?

Inleiding

Voor optimale patiëntenzorg is een up-to-date dossier van groot belang. Collega-huisartsen moeten zich immers eenvoudig op de hoogte kunnen stellen van de actuele situatie van de patiënt. Ook voor wetenschappelijke doeleinden is een up-to-date dossier van grote waarde. Ten derde is een adequaat bijgehouden dossier van belang voor toetsing van de kwaliteit van de geboden zorg. 1 Sinds enkele jaren wordt in de huisartspraktijk op grote schaal gebruik gemaakt van elektronische registratie. Inmiddels lijkt de discussie over de structuur van het elektronisch medisch dossier te zijn beslist in het voordeel van de episodegewijze registratie, 2,3 hoewel sommige auteurs vraagtekens zetten bij de overzichtelijkheid en toepasbaarheid van deze manier van registeren. 4Kenmerk van de episodegewijze registratie is dat gegevens die medisch-inhoudelijk bij elkaar horen, binnen één en dezelfde zorgepisode worden geregistreerd. 5 De titels van de zorgepisoden staan in de episodelijst. Omdat veelal pas na verloop van tijd duidelijk wordt wat er met een patiënt aan de hand is, kan de titel van een zorgepisode in de loop van de tijd veranderen. Dit wordt transitie genoemd. 2 De definitieve diagnose behoort in de episodelijst te worden geregistreerd: wanneer de werkdiagnose verandert, dient ook de episodetitel te veranderen. 5 Alleen dan is de episodelijst up-to-date, zodat de huisarts in één oogopslag de relevante, actuele informatie van de patiënt voor zich heeft. Wanneer de titel van een episode aangepast moet worden, is echter niet altijd duidelijk. 6 In dit onderzoek staat de vraag centraal of definitieve diagnosen adequaat worden geregistreerd als titels van zorgepisoden.

Methode

De huisartsen van het Registratie Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Leiden En Omstreken (RNUH-LEO) registreren sinds 1997 de zorgcontacten met hun patiënten episodegewijs in het huisartsinformatiesysteem MEDICOM. De data voor dit onderzoek zijn verkregen uit de elektronische dossiers van de drie gezondheidscentra en twee huisartspraktijken van het RNUH-LEO. Er is uitgegaan van zorgepisoden met verwijzingen voor verdere diagnostiek naar interne geneeskunde in de periode januari 1998 t/m juni 1999. In totaal werden 505 verwijzingen naar de internist geselecteerd. In 416 gevallen was sprake van een diagnostische vraag, zodat een transitie kon hebben plaatsgevonden. Hier werd gecontroleerd of de door de specialist gestelde diagnose in de titel van de episode was vermeld. Zowel de tekst als de ICPC-code moesten correct zijn. In 1999 codeerden de praktijken gemiddeld 90 procent van de zorgepisoden.

Resultaten

In 36 gevallen kon geen terugrapportage worden gevonden, en in 162 gevallen had de specialist geen definitieve diagnose kunnen stellen, blijkens uitslagen als ‘e causa ignota’, ‘geen duidelijke afwijkingen’ en ‘het beeld past bij Y’. In 218 gevallen was sprake van een verandering in diagnose na bezoek aan de specialist. Wij onderscheidden vier mogelijkheden om de definitieve diagnose te registreren ( tabel); van elk van deze mogelijkheden geven wij hieronder een voorbeeld (zie ook de schema's op de volgende pagina's).

Definitieve diagnose adequaat geregistreerd (goed)

Een vrouw, 70 jaar, komt bij de huisarts met klachten van koorts en braken. De klachten worden geclassificeerd als ‘braken en koorts’ met ICPC-code D10. Twee weken later komt ze met de klacht van donkere urine, en ze ziet geel. De vrouw wordt verwezen naar de internist met de diagnose ‘obstructie-icterus’ met ICPC-code D13. Een maand later ontvangt de huisarts bericht van de internist: duidelijk galsteenlijden met obstructie-icterus. In de episodelijst staat nu de definitieve diagnose ‘cholelithiasis’ met ICPC-code D98. De eerdere symptoomdiagnosen zijn te vinden onder deze episode.

Definitieve diagnose geregistreerd als nieuwe episode (foutype 1)

Een man van 52 jaar komt op het spreekuur met klachten van moeheid sinds twee maanden. Sindsdien is hij ook wat bleek. De klacht wordt geregistreerd als ‘bleek en moe’ met ICPC-code A04. Vervolgens worden laboratoriumwaarden bepaald: Hb 4,2 en MCV 126, wat wordt geregistreerd als ‘macrocytaire anemie’ met ICPC-code B81. De man wordt naar het ziekenhuis verwezen, waar een macrocytaire anemie op basis van een B12- en foliumzuurdeficiëntie wordt geconstateerd. Deze uitslag wordt geregistreerd als ‘vit. B12 deficiëntie anemie’ met de ICPC-code B81. Samengevat: in de episodelijst worden nu drie verschillende episodetitels gevonden die betrekking hebben op dezelfde zorgepisode: ‘A04 – bleek en moe’, ‘B81 – macrocytaire anemie’ en ’B81 – vit.B12 deficiëntie anemie’.

Definitieve diagnose geregistreerd onder juiste episode, maar niet als episodetitel (fouttype 2)

Een vrouw van 79 komt bij de huisarts vanwege eenmalig helder bloed op ontlasting. De klacht wordt geregistreerd als ‘rectaal bloedverlies’ met ICPC-code D16 en de vrouw wordt voor verdere analyse naar het ziekenhuis verwezen. Bij de sigmoïdoscopie worden inwendige hemorroïden gevonden. De conclusie van de internist luidt: rectaal bloedverlies bij forse inwendige hemorroïden. Deze diagnose is in het medisch dossier van de huisarts geregistreerd onder de episode ‘rectaal bloedverlies’. De titel van de episode is niet veranderd.

Bij de relatief kleine praktijken (lokaties 1 en 4) lag het percentage adequaat geregistreerde transities hoger dan bij de gezondheidscentra (lokaties 2, 3 en 5). Het gezondheidscentra dat pas kort met episodegewijze registratie werkte (lokatie 3) had het laagste percentage adequaat geregistreerde transities ( tabel).

Definitieve diagnose geregistreerd onder verkeerde episode (fouttype 3)

Een vrouw, 88 jaar, komt bij de huisarts met klachten van bloedverlies bij de ontlasting en wat pijn in de linker bovenbuik. De klachten van mevrouw worden geregistreerd als melaena/zwarte ontlasting met ICPC-code D15. Mevrouw wordt naar interne geneeskunde verwezen. Een maand later komt mevrouw op het spreekuur met klachten van loze aandrang, die terecht als nieuwe episode wordt geregistreerd: obstipatie met ICPC-code D12. Twee weken later komt de uitslag van interne geneeskunde: een divertikelbloeding. De huisarts registreert dit onder de verkeerde episode, namelijk D12: obstipatie.

Beschouwing

In 71 procent van de gevallen was de diagnose van de specialist geregistreerd als titel van een zorgepisode, maar bij slechts ruim de helft van alle verwijzingen die leidden tot een verandering in diagnose, was de episodetitel en de ICPC-code adequaat veranderd. Bij bijna een derde van de terugverwijzingen waarbij de internist een definitieve diagnose had gesteld, was de oude symptoomdiagnose blijven staan als episodetitel. Uit deze cijfers blijkt dat er zowel onvolledig als onjuist wordt geregistreerd. Dit kan berusten op slordigheid. Het duidt mogelijk ook op onvoldoende inzicht in het episode-begrip. Onderricht is een oplossing. Ook het HIS kan hulp bieden. Het kan voorkomen dat een specialist een definitieve diagnose stelt, maar dat de huisarts hieraan twijfelt en daarom de titel van de zorgepisode niet wijzigt. Dit is een subjectief, maar daarom niet onbelangrijk gegeven, waar in dit onderzoek geen rekening mee kon worden gehouden.

De vraag dringt zich op of adequaat en efficiënt gebruik van episodegewijze registratie niet te ingewikkeld is, zeker voor huisartsen die niet aan een universitaire huisartspraktijk zijn verbonden. In dit verband is het van belang de voordelen van episodegewijze registratie niet uit het oog te verliezen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de overzichtelijkheid en inzichtelijkheid van het episodegeoriënteerde dossier groot is. 5 Deze kwaliteiten van het dossier zijn met name van belang nu steeds meer artsen parttime werken en steeds vaker wordt waargenomen. Een up-to-date episodegewijs georiënteerd dossier komt patiëntenzorg dus ten goede. Waar aan het gebruik van de groene kaart voor wetenschappelijk onderzoek nog veel haken en ogen zaten, 7 zijn veel van deze problemen opgelost met de komst van het elektronisch medisch dossier. Leesbaarheid is geen probleem meer en door het gebruik van codering kunnen gegevens eenduidig worden vastgelegd. Met de komst van de episodegewijze registratie wordt consequent en continu registreren – met name tijdens vakantie en waarneming – vergemakkelijkt. Voorwaarde is wel dat alle betrokkenen het systeem op de juiste manier hanteren.

Het is duidelijk dat het tijd kost om het ideaal van een up-to-date medisch dossier te realiseren. Wij vonden de slechtste resultaten bij de praktijk die het kortst met episodegewijs registreren werkte. Hoewel de meest recente diagnose in elk dossier was terug te vinden in de deelcontacten van de desbetreffende episode, blijft de overzichtelijkheid van het dossier alleen gehandhaafd als deze diagnose ook wordt weergegeven in de episodetitel. De vlag moet de lading dekken. Daarnaast moet aandacht worden besteed aan de rol van de assistentes bij het gebruik van het elektronisch medisch dossier. 8 Het moet hun duidelijk zijn onder welke episode de binnengekomen post geregistreerd moet worden, of een episodetitel veranderd moet worden en zo ja, hoe deze dan moet worden gewijzigd. Nadere instructies en richtlijnen zijn hier nodig. Ook de huisarts zelf dient kritisch te kijken naar zijn episodelijst. Tijdens een consult is het met name van belang dat de huisarts beslist of een nieuwe episode aangemaakt moet worden of dat de klacht van de patiënt onder een reeds bestaande episode moet worden ondergebracht.