Bekkenpijn tijdens zwangerschap en bevalling

Inleiding

De laatste jaren is er in Nederland een toenemende belangstelling voor het verschijnsel bekkenpijn tijdens zwangerschap en bevalling. 1234 In deze review geven wij een systematisch overzicht van het beschikbare onderzoek. Het gaat daarbij om een kwalitatieve samenvatting; dat betekent dat wij een ‘best evidence synthesis’ hebben uitgevoerd op basis van de methodologische kwaliteit van de opgespoorde onderzoeken. 5 Doel is het krijgen van inzicht in de incidentie van bekkenpijnklachten rond zwangerschap en bevalling, de etiologische en prognostische factoren die daarbij een rol spelen, en de effectiviteit van de diverse behandelingen.

Methode

Definities

Voor deze review hanteren wij de volgende definitie: peri-partumbekkenpijnsyndroom (PPBS) is pijn in de bekkenregio met de volgende kenmerken:

• het dagelijks functioneren wordt belemmerd;
• het begin valt in de tweede helft van de zwangerschap of binnen 3 weken na de bevalling;
• er zijn geen duidelijke afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren. 2,6

Selectie van onderzoeken

Gezocht is in Medline, Embase en de Cochrane Library (inclusief de database van de Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field) over de periode 1966 – februari 2000. Verder is gezocht in het literatuurbestand Physiotherapie Index en zijn de referenties bij de gevonden onderzoeken nagelopen. De gebruikte trefwoorden (Nederlands en Engels) hadden betrekking op enerzijds de verschillende diagnostische termen (‘pelvic girdle relaxation’, ‘pelvic pain’, ‘symfyse’, etc.) en anderzijds het onderzoeksdesign (‘survey’, ‘observational study’, ‘clinical trial’, etc.). De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de eerste auteur.

Onderzoeken werden ingesloten als zij voldeden aan de volgende criteria:

• experimenteel of observationeel design;
• afzonderlijke data over vrouwen met bekkenpijn;
• gepubliceerd in Nederlands, Duits of Engels.

Abstracts, congresverslagen, samenvattingen en ongepubliceerde onderzoeken werden niet opgenomen. Wij onderscheidden vier typen onderzoek:

• experimentele onderzoek (interventie- en controlegroep);
• cohortonderzoek (de determinant vormt het uitgangspunt);
• patiënt-controleonderzoek (de ziekte vormt het uitgangspunt);
• cross-sectionele onderzoek (metingen op één punt in de tijd).

Zowel de in- en exclusie van de gevonden onderzoeken als data-extractie werden uitgevoerd door de eerste en de vierde auteur.

Methodologische kwaliteit

Voor de kwaliteitsbepaling van de experimentele onderzoeken maakten wij gebruik van de Delphi-lijst. 7 Dit is een internationaal ontwikkelde en gevalideerde kwaliteitscriterialijst, met per criterium drie antwoordmogelijkheden: + voldaan aan dit criterium; – niet voldaan aan dit criterium; ? geen informatie over dit criterium. 7 Alle criteria wogen even zwaar; de maximale kwaliteitsscore bedroeg 9 punten. Voor de cohortonderzoeken gebruikten wij een aangepaste versie van de criterialijst van Borghouts et al.8 (oorspronkelijk ontworpen voor onderzoeken naar nekklachten). De antwoordmogelijkheden zijn: + voldaan aan dit criterium; – niet voldaan aan dit criterium. Alle criteria wogen even zwaar, de maximale kwaliteitsscore bedroeg 13 punten. De methodologische kwaliteit van de experimentele onderzoeken en cohortonderzoeken werd, onafhankelijk van elkaar, beoordeeld door de tweede en derde auteur. Bij verschil van mening werd de uiteindelijke score bepaald door de eerste auteur. De kwaliteitsscore die de onderzoeken haalden (= aantal items dat positief werd gescoord) werd berekend als percentage van het maximale aantal items. De patiënt-controle onderzoeken en de cross-sectionele onderzoeken werden niet op kwaliteit gescoord, omdat hiervoor nog geen goede kwaliteitscriterialijsten voorhanden zijn.

Analyse

Voor het bepalen van de overeenstemming tussen de twee beoordelaars werden de volgende kappa-waarden aangehouden:

De resultaten van de onderzoeken met een kwaliteitsscore >50 procent werden meegenomen bij de analyse.

Resultaten

Selectie van de onderzoeken

In totaal werden 49 onderzoeken opgespoord. Hiervan werden er 28 uitgesloten, om de volgende redenen:

• geen experimenteel of observationeel design (10×);
• geen patiënten met bekkenpijn (16×);
• niet in het Engels, Nederlands of Duits (2×),

De geselecteerde onderzoeken zijn samengevat in de tabellen 1-4.

Experimentele onderzoeken

De populatie in beide experimentele onderzoeken 9,10 was relatief groot (meer dan 50 personen per onderzoeksgroep) en onderling sterk vergelijkbaar. Ook de interventies waren vergelijkbaar, namelijk een (individueel) oefenprogramma vergeleken met ‘usual care’. Volgens de auteurs blijkt uit de resultaten dat het individuele oefenprogramma een significante vermindering in ziekteverlof gaf. De onderzoekspopulatie en de interventie van beide onderzoeken zijn voldoende homogeen om statistische pooling te kunnen uitvoeren. Helaas is de datapresentatie daarvoor echter onvoldoende.

Beide onderzoeken scoren zeer laag op de Delphi-criterialijst voor methodologische kwaliteit ( tabel 1). De overeenstemming tussen beide beoordelaars was kappa = 0,64. Een adequate randomisatieprocedure ontbrak in beide onderzoeken. Östgaard et al.9 noemen hun studie wel gerandomiseerd, maar toewijzing van een behandeling op basis van geboortedata valt eigenlijk niet onder het begrip randomisatie. Bovendien ontbrak bij beide studies elke vorm van blindering. Blindering van patiënt en/of therapeut is in dit soort onderzoek moeilijk of onmogelijk, maar de effectbeoordeling kan in principe wél geblindeerd worden uitgevoerd. Tot slot liet de datapresentatie te wensen over en is het onduidelijk hoe men in beide onderzoeken tot een conclusie is gekomen.

Cohortonderzoeken

Alle zes cohortonderzoeken 111213141516 waren afkomstig uit Scandinavië; in alle gevallen ging het om prospectief onderzoek. Er werden verschillende definities van bekkenpijn gehanteerd. In sommige gevallen was de onderzoekspopulatie alleen op basis van de anamnese samengesteld, 12 in andere gevallen op basis van anamnese én lichamelijk onderzoek. Alleen Östgaard et al.13 omschreven duidelijk waaruit het lichamelijk onderzoek bestond. In alle onderzoeken waren vrouwen zonder klachten ingesloten. De incidentie van PPBS tijdens de zwangerschap varieerde van 14 15 tot 49 procent, 12 die van PPBS post partum van 2 15 tot 19 procent. 12 Er werden zeer uiteenlopende etiologische en prognostische factoren onderzocht, vooral reproductieve factoren, zoals relaxineniveau (relaxine is een hormoon dat vrijkomt tijdens de zwangerschap waardoor het bandapparaat en de ligamenten verzwakken, zodat de bevalling gemakkelijker kan verlopen), hormonen, eerdere zwangerschappen, en werkgerelateerde factoren. Alle onderzoeken scoorden boven de 50 procent op de methodologische criterialijst ( tabel 2). De overeenstemming tussen beide beoordelaars over de methodologische kwaliteit van de onderzoeken bedroeg kappa = 0,53. Alle onderzoeken hadden een redelijk beschrijving van de onderzoekspopulatie, maar een eenduidige omschrijving van ‘de’ patiënt met PPBS valt daar niet uit op te maken. Ook de datapresentatie was over het algemeen redelijk. De resultaten van de onderzoeken lopen zeer uiteen, zodat geen duidelijke uitspraken kunnen worden gedaan over de invloed van de verschillende etiologische en prognostische factoren. Twee onderzoeken vonden een relatie tussen eerdere zwangerschappen en het ontstaan van PPBS. 15,16 In één onderzoek 15 werd een relatie gevonden tussen werkomstandigheden en de mate van beweging en bekkenpijn; in een ander onderzoek 14 werd een positieve relatie tussen relaxineniveau en bekkenklachten gevonden.

Patiënt-controleonderzoeken

Ook de vier patiënt-controleonderzoeken waren alle afkomstig uit Scandinavië; in alle gevallen werd de relatie tussen relaxineniveau en het ontstaan van klachten onderzocht. 17181920 In drie onderzoeken kon een dergelijke relatie niet worden aangetoond.

Cross-sectionele onderzoeken

Zeven van de negen cross-sectionele onderzoeken 212223242526272829 waren afkomstig uit één van de Scandinavische landen. Zes onderzoeken waren opgezet als survey; in deze onderzoeken werden uiteenlopende definities van PPBS gehanteerd, veelal gebaseerd op de ervaren pijn rond de symfyse en/of de sacro-iliacale gewrichten. In drie onderzoeken waren de gegevens verzameld door middel van een vragenlijst in combinatie met lichamelijk onderzoek. De incidentie van PPBS tijdens de zwangerschap lag in deze onderzoeken rond de 40 procent. Vier onderzoeken waren beperkt tot vrouwen die lid waren van een patiëntenvereniging. 24252627 In drie onderzoeken werd gevonden dat bekkenpijn samenhing met een hoog geboortegewicht van het kind. 21,25,26 In de onderzoeken van Mens et al. en Saugstad kon de periode tussen het ontstaan van de klachten en het uitvoeren van de survey oplopen tot ettelijke jaren. 25,26 Dit betekent dat het hier waarschijnlijk een zeer selecte groep vrouwen betreft en dat er sprake kan zijn van zgn ‘recall bias’: vertekening van de gegevens door het feit dat de gebeurtenis lang geleden heeft plaatsgevonden. Op basis van dergelijke gegevens kunnen dan ook geen valide uitspraken over etiologische en prognostische factoren worden gedaan. In één onderzoek werd een negatief verband gevonden tussen PPBS en het kunnen bepalen van het eigen werktempo: hoe meer controle over (en afwisseling van) het werk, des te minder klachten. 29

Beschouwing

Een groot probleem bij systematische reviews is de mogelijkheid van publicatiebias: niet alle onderzoeken die worden uitgevoerd, worden gepubliceerd, en niet alle gepubliceerde onderzoeken worden opgenomen in de grote, algemeen gangbare literatuurbestanden. We hebben de omvang van dit probleem zoveel mogelijk proberen te beperken door het uitvoeren van een intensieve zoekactie, zoals aanbevolen door de Cochrane Collaboration. 30 Een belangrijker bron van mogelijke vertekening is de ‘language bias’, aangezien we onderzoeken in de Scandinavische talen (waar veel onderzoek naar PPBS is uitgevoerd) buiten beschouwing hebben gelaten. Niet duidelijk is welke consequenties dit heeft voor onze uitkomsten. 31,32 Een andere mogelijke bron van vertekening is selectiebias, veroorzaakt door bij voorbeeld inadequate in- en exclusiecriteria. Voor deze review gold als inclusiecriterium dat er sprake moest zijn van bekkenpijn of ‘pelvic pain’ met alle mogelijke synoniemen. Onderzoeken waarin alleen over rugpijn werd gerapporteerd, werden uitgesloten. Dit kan hebben geleid tot enige selectiebias, doordat het moeilijk was onderscheid te maken tussen ‘posterior pelvic pain’ (voornamelijk gelokaliseerd rond de sacro-iliacale gewrichten) en lage-rugklachten. De enorme variatie in incidentiecijfers kan voor een deel worden verklaard door de onduidelijke omschrijving van de PPBS-patiënten. Wat betreft de interventiestudies is een conclusie over de effectiviteit van handelen niet mogelijk, met name vanwege de slechte methodologische kwaliteit van de onderzoeken.

De matige overeenstemming tussen beide beoordelaars is waarschijnlijk veroorzaakt door hun verschillende achtergrond en ervaring bij met uitvoeren van kwaliteitsbepaling: de ene beoordelaar is een gezondheidswetenschapper met veel ervaring, de ander een praktiserend huisarts/onderzoeker zonder ervaring met kwaliteitsbepaling.

Praktische implicaties

Op basis van deze review kunnen niet of nauwelijks praktische adviezen worden gegeven:

• niet duidelijk is welke vrouwen een verhoogd risico hebben op bekkenpijn tijdens de zwangerschap of na de bevalling;
• niet duidelijk is welke factoren een mogelijke prognostische waarde hebben; de mogelijkheid bestaat dat eerdere zwangerschappen en werkomstandigheden van invloed zijn op het ontstaan en verloop van de klachten.

Ook over de therapeutische mogelijkheden kunnen geen adviezen worden gegeven.

Auteurs

Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam: A.P. Verhagen, epidemioloog, B.P. Ponsioen, huisarts. Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht: M.E.A.L Kroese, epidemioloog. Hogeschool Rotterdam: K. Verkerk, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper. Capaciteitsgroep Psychiatrie, Universiteit Maastricht: M. Drukker, epidemioloog.