Buikpijn en galstenen

Inleiding

Buikpijn is een veel voorkomende klacht in de huisartspraktijk. In een normpraktijk wordt de huisarts minimaal 42 keer per jaar voor een nieuwe klacht van buikpijn geconsulteerd. In 5 procent van deze gevallen acht de huisarts verder onderzoek naar galstenen noodzakelijk. 1 Ook galstenen komen zeer veel voor; één op de tien volwassenen heeft galstenen. Vrouwen hebben vaker galstenen dan mannen en de frequentie stijgt met de leeftijd. 2 Slechts een klein deel van deze galstenen (20%) veroorzaakt klachten. 3 Bij 50 procent van de patiënten met galstenen die klachten veroorzaken zullen de galstenen op den duur (soms levensbedreigende) complicaties veroorzaken. Dit is de reden waarom altijd wordt aangeraden patiënten met galstenen en buikklachten te behandelen. 4

Omdat galstenen en buikpijn veel voorkomen, zal een deel van de gevonden galstenen berusten op een toevalsbevinding. Niettemin worden ook patiënten met deze asymptomatische galstenen verwezen voor een cholecystectomie. Dit verklaart mogelijk hoe het komt dat een kwart van de patiënten die een cholecystectomie hebben ondergaan, postoperatief nog dezelfde klachten heeft als voor de operatie. 5 Het dilemma voor de huisarts is dat het onduidelijk is of de klachten waarmee een patiënt zich presenteert wel of niet worden veroorzaakt door galstenen.

In deze beschouwing proberen wij op basis van twee systematische literatuurreviews en een vervolgonderzoek antwoord te geven op de volgende vraagstelling:

• Zijn er klachten die alleen voorkomen bij patiënten met galstenen, en dus duiden op een oorzakelijk verband tussen de galstenen en de klachten?
• Welke klachten verdwijnen na cholecystectomie?
• Kan op basis van klachten en echobevindingen worden voorspeld welke patiënten na cholestectomie klachtenvrij zullen zijn?

Specifieke klachten van galstenen

Om de eerste vraag te beantwoorden is een systematische literatuuronderzoek verricht naar de relatie tussen bovenbuikklachten en de aanwezigheid van galstenen op echo of orale cholecystografie (OCG). 6 Uit dit literatuuronderzoek bleek dat alleen ‘een constante, heftige pijn in de bovenbuik die langer dan een uur duurt’, de aanwezigheid van galstenen voorspelde. De relatie tussen deze buikpijn en de aanwezigheid van galstenen werd sterker naarmate de patiënten ernstiger ziek waren. Dergelijke buikpijn kwam echter bij slechts 20 procent van de verwezen patiënten met galstenen voor; 80 procent van alle verwezen patiënten met galstenen had andere buikklachten (de meesten ongespecificeerde pijn in de bovenbuik). Voedsel- en vetintolerantie bleken de aanwezigheid van galstenen niet te kunnen voorspellen. Mogelijk is dit een vertekening van de werkelijke relatie tussen galstenen en deze klachten. Het kan zijn dat slechts patiënten met voedsel- en/of vetintolerantie werden verwezen, omdat deze klachten voor de meeste artsen onlosmakelijk met galstenen zijn verbonden. In een niet verwezen populatie zou je dan wel een relatie moeten vinden. Hier zijn de bevindingen echter controversieel. 7 In één dergelijk screeningsonderzoek, waarbij naar galstenen werd gezocht in een ongeselecteerde populatie, werd vaker voedselintolerantie vastgesteld bij mensen mét galstenen dan bij mensen zonder galstenen. 8 In drie vergelijkbare onderzoeken kwam voedselintolerantie echter net zo vaak voor bij mensen mét als bij mensen zonder galstenen. 91011 Ook in een Rotterdams vervolgonderzoek van patiënten die door de huisarts verdacht werden van galsteenlijden, bleken de klachten niet te kunnen discrimineren tussen patiënten mét en zonder galstenen op de echo. 12

Een en ander komt neer op het volgende:

• Zonder pijn in de bovenbuik kan geen sprake zijn van symptomatische galstenen.
• Naarmate de pijn heviger is en de patiënt ernstiger ziek, neemt de kans op een oorzakelijke relatie tussen galstenen en buikpijn toe.
• Omdat pijn in de bovenbuik echter ook door veel andere aandoeningen kan worden veroorzaakt, blijft het moeilijk om op basis van alleen dit symptoom onderscheid te maken tussen symptomatische en asymptomatische galstenen.
• Dat galstenen ook andere klachten zouden veroorzaken, zoals voedselintolerantie, is niet valide aangetoond.

Verdwijnen klachten na cholecystectomie?

Om de tweede vraag te beantwoorden is een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van cholecystectomie op het verdwijnen van preoperatieve klachten uitgevoerd. 13 Dit literatuuronderzoek leverde op dat de ‘heftige pijn in de bovenbuik die langer dan 1 uur duurde’ bij veruit de meeste patiënten na de operatie was verdwenen (gemiddeld 91%; 95%-BI 85-96). 7 Voor andere klachten was het beeld veel minder rooskleurig. Van de patiënten met ongespecificeerde pijn in de bovenbuik die een electieve cholecystectomie ondergingen, had 28 procent (95%-BI 23-34) postoperatief nog dezelfde klacht. Voor voedsel- en vetintolerantie en verschillende andere aan galstenen toegeschreven klachten, zoals maagzuur, dyspepsie en opgeblazen gevoel, lag het percentage patiënten met persisterende klachten boven de 30 procent. De resultaten van de geanalyseerde onderzoeken waren nogal verschillend. Een deel van deze heterogeniteit kon worden verklaard uit het feit dat zij betrekking hadden op verschillende patiëntengroepen. Zo lag het percentage persisterende klachten bij onderzoeken met veel patiënten met een acuut ziektebeeld (zoals een acute cholecystitis) veel lager dan bij onderzoeken waarin slechts patiënten voor een electieve cholecystectomie waren ingesloten. Voor dyspepsie, pijn in de bovenbuik en misselijkheid bleken deze verschillen statistisch significant. Dit kan erop wijzen dat in een niet-acute fase van galsteenlijden het differentieel-diagnostisch spectrum veel breder is dan in de acute fase. De prevalentie van galsteenlijden is in deze groep veel lager, waardoor het percentage fout-positief gediagnosticeerde ‘symptomatische galstenen’ hoger is. Meer mensen zullen ten onrechte worden geopereerd en blijven postoperatief klachten houden.

In onderzoeken met een follow-up 14,15 Dit gunstige natuurlijke beloop kan gemakkelijk aan een ten onrechte uitgevoerde cholecystectomie worden toegeschreven. Gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek naar het effect van cholecystectomie is nooit verricht. Een van de redenen hiervoor is dat het uitvoeren van schijnoperaties onethisch werd geacht, zeker in het tijdperk van de open cholecystectomie. Vergelijking met andere (niet-geopereerde) controlegroepen blijft altijd discutabel. Enkele voorwaarden waaraan een vergelijking tussen patiënten mét galstenen en een controlegroep minimaal moet voldoen, zijn de presentatie van vergelijkbare klachten en een even lange follow-up. In een prospectief onderzoek werden 110 patiënten zonder galstenen die in eerste instantie door de huisarts verdacht werden van galsteenlijden, gedurende een jaar vervolgd. 7 Na dat jaar waren de klachten van deze patiënten minder vaak verdwenen dan de klachten van patiënten die een jaar eerder een cholecystectomie hadden ondergaan. Voor geen van de onderzochte klachten was het verschil tussen de geopereerde patiënten en de controlegroep echter statistisch significant ( tabel 1).De ‘heftige pijn in de bovenbuik die langer dan 1 uur duurde’ was bij 86 procent van de geopereerde patiënten verdwenen en bij 80 procent van de patiënten zonder galstenen. Van de geopereerde patiënten bij wie de heftige buikpijn was verdwenen, had 32 procent nog wel steeds pijn in de bovenbuik. De klacht buikpijn na vet eten verdween bij 70 procent van de geopereerde patiënten en bij 60 procent van de patiënten zonder galstenen. Voor brandend maagzuur werden percentages van 35 en 34 procent gevonden.

Samenvattend kan het volgende worden gezegd:

• Pijn in de bovenbuik, al dan niet na vet eten, verdwijnt bij een groot deel van de mensen die een cholecystectomie hebben ondergaan.
• Het is de vraag of dit herstel altijd kan worden toegeschreven aan het verwijderen van galblaas en galstenen; een oorzakelijk verband tussen galstenen en voedselintolerantie lijkt op basis van bovenstaand onderzoek onwaarschijnlijk.

Voorspelling op basis van klachten en echobevindingen

Om de derde vraag te beantwoorden werden 73 Rotterdamse patiënten die een cholecystectomie ondergingen voor hun galstenen gedurende een jaar vervolgd. Alle patiënten kregen een bovenbuikecho bij insluiting in het onderzoek. Bij deze patiënten werd nagegaan of echografische kenmerken van de galblaas het resultaat van de cholecystectomie konden voorspellen. Een verdikte galblaaswand, een geïmpacteerde steen en een hydrops van de galsblaas waren gerelateerd aan het verdwijnen van de pijn in de bovenbuik ( tabel 2). 16 Verder werd nagegaan welke combinatie van klachten het resultaat het best voorspelde, en of bevindingen op de echo daar nog iets aan toevoegden. 17 Bij aanwezigheid van pijn in de bovenbuik bleken twee of meer bijkomende klachten van brandend maagzuur, veel last van een opgeblazen gevoel, boeren en winderigheid samen te hangen met het persisteren van buikpijn en dyspepsie na cholecystectomie. Bij afwezigheid van deze bijkomende klachten was de kans op klachtenvrij worden meer dan 90 procent. De aanwezigheid van een verdikte galblaaswand en/of een geïmpacteerde steen of hydrops verhoogde deze herstelkans niet.

Consequenties voor de praktijk

De diagnose symptomatische galstenen kan niet worden gesteld op basis van specifieke symptomen. Pijn in de bovenbuik is echter een sine qua non voor de diagnose symptomatische galstenen. Naarmate de pijn heftiger is en de patiënt ernstiger ziek, is het waarschijnlijker dat aangetoonde galstenen de oorzaak van de klachten zijn. De afwezigheid van bijkomende klachten van brandend maagzuur, een opgeblazen gevoel, boeren en winderigheid, maakt de relatie tussen de buikpijn en galstenen vrijwel zeker. Bij patiënten met alleen pijn in de bovenbuik is het zinvol om een echo aan te vragen, omdat een bevinding van galstenen de diagnose symptomatische galstenen rechtvaardigt, een cholecystectomie geïndiceerd is en de kans op postoperatief verdwijnen van de klachten meer dan 90 procent is. Het is bij deze patiënten niet zinvol om andere bevindingen op de echo, zoals een verdikte galblaaswand, mee te laten wegen in diagnostische en therapeutische overwegingen, omdat de toegevoegde waarde van deze bevindingen nihil is. Bij patiënten bij wie de anamnese moeilijk is en geen duidelijkheid bestaat over de aan- of afwezigheid van andere klachten dan pijn in de bovenbuik; kan men overwegen om een echo aan te vragen. Hierbij moet dan speciaal gevraagd worden naar een verdikte galblaaswand, een geïmpacteerde steen of een hydrops van de galblaas, omdat deze bevindingen een aanwijzing vormen voor een oorzakelijk verband tussen de galstenen en de klachten. Bij patiënten met pijn in de bovenbuik én klachten van brandend maagzuur, een opgeblazen gevoel of boeren en winderigheid kan worden afgezien van een echo, omdat de kans dat de klachten veroorzaakt worden door galstenen klein is en eventuele galstenen op de echo berusten op een toevalsbevinding.