Achtergrond
Van alle mensen met diabetes mellitus krijgt ongeveer 15 procent ooit te maken met een diabetische voet. Er worden momenteel verschillende methoden toegepast, waarbij door middel van drukvermindering wordt beoogd om ulcera aan de voeten te voorkomen of te behandelen. Het is echter niet goed bekend wat de effectiviteit van deze behandelmethoden is.
Vraagstelling
Wat is de effectiviteit van drukverminderende methoden voor de preventie en de behandeling van diabetische voetulcera.
Methoden
Er werd systematisch gezocht in 19 databases naar gerandomiseerde effectstudies. Ook werden relevante tijdschriften handmatig doorzocht en werden experts op het gebied van de diabetische voet aangeschreven. Primaire uitkomstmaten waren: incidentie van ulcera, eeltvorming en mate van genezen en tijd tot complete genezing van ulcera.
Resultaten en conclusie
In 4 studies werd preventie onderzocht, met in totaal 279 patiënten. Hieruit bleek dat schoen-inlays zin hebben bij het terugdringen van eelt en de preventie van ulcera. Andere drukverminderende maatregelen bleken nog nauwelijks onderzocht. Er werd slechts 1 studie (met 21 patiënten) geïncludeerd die behandeling van ulcera betrof. Hoewel deze studie aantoonde dat totaal ingipsen van voet en onderbeen een effectieve behandeling van voetulcera was, was het bewijs daarvoor beperkt. Het is noodzakelijk dat de effectiviteit van verschillende drukverminderende maatregelen onderzocht wordt, omdat het beschikbare bewijs gering en van lage kwaliteit is.
Commentaar
De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij de preventie van de diabetische voet. In de herziene NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 wordt daarom geadviseerd om patiënten met een hoog risico op diabetische voetproblemen in het kader van de uitgebreide jaarlijkse controle op te sporen. Indien er sprake is van een hoog risico op een diabetische voet ten gevolge van neuropathie, standsafwijkingen of een eerder doorgemaakt voetulcus dient een driemaandelijkse voetcontrole plaats te vinden. In de standaard wordt ook beschreven dat bij de aanwezigheid van drukplekken, overmatige eeltvorming en/of ulcera, maatregelen als schoenaanpassing en toepassing van drukontlastende supplementen zinvol zijn. In Nederland worden dergelijke maatregelen voornamelijk door podotherapeuten toegepast. Onder andere daarom wordt in de standaard aangegeven dat verwijzing naar de podotherapeut overwogen kan worden. De belangrijkste conclusie uit deze review is dat het beschikbare bewijs voor de effectiviteit van drukontlastende supplementen voor de preventie van diabetische voetulcera gering en van lage kwaliteit is. Voor podotherapeuten betekent dit dat een onderdeel van hun preventie- en de behandelingsmethoden voor diabetische voetulcera niet evidence based is. Het nut van podotherapie voor de preventie van de diabetische voet, voornamelijk berustend op ervaringen van deskundigen, staat (nog) niet ter discussie. Vooralsnog is voor de Nederlandse situatie het nut van podotherapie – in het kader van een voetenpoli – alleen beschreven in een ongecontroleerde studie. 1 Goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde studies naar het effect van podotherapie voor de onderbouwing van het nut van verwijzing door de huisarts van patiënten met een hoog risico op het ontstaan van een diabetische voet ontbreken, zowel nationaal als internationaal.
Onderzoekstermen verklaard
Sommige onderzoekstermen zijn niet altijd even simpel te begrijpen. Van tijd tot tijd zullen we dan ook een verklarende begrippenlijst publiceren als hulp voor minder wetenschappelijk geschoolde lezers.
Het verschil in absoluut risico op een ongewenste uitkomst tussen twee groepen personen (index- en referentiegroep of blootgestelden en niet-blootgestelden). Bij afname van het risico spreekt men van absolute risicoreductie (ARR) en bij toename van absolute risicotoename (absolute risk increase; ARI).
Zie absolute risicoreductie.
Het interval van numerieke waarden waarvan we met een bepaalde zekerheid mogen aannemen dat de werkelijke waarde van de bestudeerde parameter erin ligt. Zo geeft een 95%-betrouwbaarheidsinterval de waarden aan waarvan we met 95% zekerheid mogen aannemen dat de werkelijke waarde van de bestudeerde parameter zich ertussen bevindt. Hoe smaller het betrouwbaarheidsinterval, des te preciezer de schatting van de waarde van de bestudeerde parameter.
Analyse waarbij de allocatie van de patiënt bij randomisatie gerespecteerd wordt. Iedere patiënt blijft in de oorspronkelijke, door randomisatie gevormde groep, ongeacht de uiteindelijk toegepaste behandeling en eventuele co-interventies, non-compliance en dergelijke.
Een systematische review waarin tevens een kwantificering van de resultaten plaatsvindt. In een meta-analyse worden de afzonderlijke resultaten gecombineerd tot één overall schatting van het effect van de bestudeerde interventie (‘poolen’). Meta-analyse kan daarnaast tevens analyse van bronnen van heterogeniteit bevatten.
Het aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om één gewenste gebeurtenis meer te bereiken dan met de referentiebehandeling verkregen zou zijn.
Analyse waarbij alleen gegevens van patiënten worden gebruikt die volledig volgens het onderzoeksprotocol zijn behandeld. Zie ook intention-to-treat analyse.
Het combineren van de resultaten van afzonderlijke onderzoeken tot één overall schatting van het effect.
In diagnostisch onderzoek: achterafkans op de aanwezigheid van ziekte bij een positieve uitslag van de indextest, ofwel de proportie zieken (vastgesteld met de gouden standaard) onder de personen met een positieve uitslag op de indextest. Wordt ook voorspellende waarde positieve testuitslag genoemd.
Verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst in twee cohorten personen. Het relatieve risico is een maat voor de sterkte van het verband tussen een determinant en een uitkomst. In cohortonderzoek geeft het relatieve risico de verhouding weer van de kans op de bestudeerde uitkomst (bijvoorbeeld sterfte of ziekte) van blootgestelden en die van niet-blootgestelden. In randomised controlled trials geeft het relatieve risico de verhouding weer van de kans op de bestudeerde uitkomst in de indexgroep en die in de referentiegroep.
De proportionele verlaging van het risico op een ongunstige uitkomst door toepassing van de interventie.
Situatie waarin de p-waarde lager is dan een vooraf vastgestelde onbetrouwbaarheidsdrempel (doorgaans 5%) of indien het betrouwbaarheidsinterval de neutrale waarde van de bestudeerde parameter niet omvat.
Met toestemming overgenomen uit: Offringa MA, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum, 2000.
Literatuur
- 1.↲Bakker K, Dooren J. Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetespatiënten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend. Ned Tijdschr Geneesk 1994; 138:565-569
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
