875 lacunes
Vanouds vindt wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk zijn legitimatie in het specifieke karakter van de klachten en problemen in de huisartsenpopulatie. Kennis verkregen door middel van randomised clinical trials met populaties van ziekenhuispatiënten is niet zonder meer toepasbaar op de patiënt in de spreekkamer van de huisarts. Evenzo is de voorspellende waarde van diagnostische tests afhankelijk van de prevalentie van de desbetreffende aandoeningen in de eigen populatie. Het NHG heeft in de jaren tachtig een gouden greep gedaan met het Standaardenbeleid, bedoeld om het handelen van huisartsen een eenduidiger en waar mogelijk wetenschappelijke onderbouwing te geven. Standaarden werden het paradepaardje van de huisartsgeneeskunde en de aanvankelijk vooral op consensus gebaseerde teksten zijn allengs voorzien van een strakke wetenschappelijke onderbouwing conform de mores van de evidence based medicine. Daarmee werden de standaarden een kristallisatiepunt voor het medisch wetenschappelijk onderzoek dat (ook) van toepassing is op de huisartspraktijk. Tasche et al. gaan in dit nummer een stap verder. 1 Zij analyseerden systematisch de thans gepubliceerde 70 standaarden en destilleerden daaruit 875 lacunes die sturend zouden moeten zijn voor de klinische onderzoeksagenda van de huisartsgeneeskunde.
Illusies
Op zichzelf is een dergelijke analyse prima. Daarmee worden beperkingen in de wetenschappelijke onderbouwing van de standaarden blootgelegd, en bovendien is de database die het resultaat is van deze onderneming, bruikbaar voor uiteenlopende doeleinden. Of het verstandig is om de volledige onderzoeksagenda voor de huisartsgeneeskunde op te hangen aan een dergelijke exercitie, valt echter te betwijfelen. Om te beginnen is het een illusie te veronderstellen dat de medische praktijk ooit een volledig wetenschappelijke onderbouwing zal kennen. Daarvoor is het aantal mogelijke vragen te groot, is goed wetenschappelijk onderzoek te moeilijk en is de praktijk te divers en te innovatief. Er zal dus altijd een prioritering van onderzoeksthema's dienen plaats te vinden. Een dergelijke prioritering komt tot stand in een proces waarbij, naast de belangen van de huisartsgeneeskunde, ook de belangen van patiënten, universiteiten, onderzoeksinstituten, financiers van onderzoek, producenten van genees- en hulpmiddelen en onderzoeksmediairen (ZON, NWO) een rol spelen. De programmeerbaarheid van wetenschappelijk onderzoek is derhalve beperkt, ook omdat er niet alleen financiers maar ook uitvoerders van het onderzoek nodig zijn, en omdat niet elke vraagstelling wetenschappelijk onderzoekbaar is. Daarnaast is het een illusie te veronderstellen dat een klein land als Nederland ooit in staat zou zijn om in de eigen populatie voldoende onderzoek te genereren om alle NHG-Standaarden te onderbouwen. Aangezien Nederland weinig grip heeft op de onderzoeksagenda van andere landen, bestaat een grote kans dat de nu geformuleerde lacunes ook elders worden of zijn opgepikt.
Evaluatie van de bestaande praktijk
Ik zou dan ook willen pleiten voor een beleid dat niet primair de lacunes in de standaarden als uitgangspunt neemt, maar zich vooral richt op een systematische evaluatie van de bestaande praktijk. Binnen het wetenschapsbeleid van het NHG zou gestreefd moeten worden naar evaluatieonderzoek als regulier onderdeel van de dagelijkse praktijk. Daarbij wordt nagegaan of datgene wat elders in trials werkzaam blijkt te zijn, ook goede resultaten geeft in de specifieke omstandigheden van de Nederlandse huisartspraktijk. Er is maar één zinvol antwoord bij de vraagtekens die worden geplaatst bij de toepasbaarheid van wetenschappelijke inzichten uit andere settings: systematische evaluatie van de resultaten van zorg in de eigen populatie. Met het werk van onder meer peilstations, de ICPC en informatisering van de dossiervoering is, ondanks de problemen rond systematische registratie, een basis gelegd om de volgende stap te zetten naar synergie tussen kwaliteitsbeleid en wetenschapsbeleid. In het recente rapport van de Gezondheidsraad ‘Van implementeren naar leren’ wordt eveneens een pleidooi gehouden voor een kennisontwikkelingsbeleid waarbij wetenschappelijke inzichten niet van bovenaf via richtlijnen worden opgelegd aan de beroepspraktijk, maar daaraan juist systematisch worden ontleend. 2 Een dergelijke bottom-up-vorm van kennisontwikkeling dient evenzeer te worden gestimuleerd als het meer top-down-gestuurde onderzoeksbeleid.
Een logische vervolgstap
Ook in Engeland heeft de overheid opgeroepen tot een betere integratie van evaluatieonderzoek in de routinematig verleende zorg binnen de National Health Service. In de woorden van de Cochrane-adept Iain Chalmers: ‘The NHS plan offers a real opportunity to promote the integration of applied research and clinical practice. We have got to learn to use the NHS as a test-bed, and with 60 million people in this country all using the NHS, the opportunities to answer questions quickly if everybody collaborates is unique.’ 3 De huisartsgeneeskunde in Nederland en de rol daarbij van het NHG zijn zeker niet minder uniek. Het zou derhalve van inzicht getuigen als het NHG evaluatieonderzoek in de huisartspraktijk als onderdeel van de reguliere praktijkvoering centraal zou stellen in zijn wetenschapsbeleid. Dat zou een logische vervolgstap zijn binnen het kwaliteitsbeleid en het informatiseringsbeleid, en zou ook garanties bieden voor het waarborgen van de kwaliteit van de huisartsenzorg in een periode waarin de bestaande organisatievormen en taakinvulling aan veranderingen onderhevig zijn. De lacunes in de standaarden kunnen zeker richtinggevend zijn voor nader onderzoek. De verschillende onderzoeksvragen moeten echter niet alleen het probleem van de trial-masters aan de universiteiten of de richtlijnenmakers zijn, maar ook van huisartsengroepen in Slochteren of de Haagse Schilderswijk. Het NHG heeft in de jaren tachtig moed getoond met zijn streven naar een huisartsen-eigen verwetenschappelijking van de praktijkvoering in de vorm van een Standaardenbeleid. Twintig jaar later zou dezelfde visie richtinggevend moeten zijn door te streven naar een wetenschapsbeleid dat zijn wortels vooral heeft in een systematische praktijkevaluatie.
Literatuur
- 1.↲Tasche MJA, Oosterberg E, Kolnaar B, Rosmalen K. Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis. Zeventig standaarden doorgelicht. Huisarts Wet 2001;44(3):91-4.
- 2.↲Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren: Het belang van een dialoog tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000.
- 3.↲Chalmers I. It's official: evaluative research must become part of routine care in the NHS. J R Soc Med 2000;93:555-6.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
