Tasche et al. proberen in dit nummer van Huisarts en Wetenschap tot een NHG-onderzoeksagenda te komen. 1 Een dergelijke poging nodigt uit tot een commentaar. Ik ga niet in op het debat over sturing van onderzoek vanuit maatschappelijke prioriteiten versus de noodzaak van een vrije, door onderzoekers geschreven onderzoeksagenda, en evenmin op de met dit debat samenhangende verschillen tussen fundamenteel en toegepast (liever: toepassingsgericht) onderzoek. Aan beide bestaat een grote en legitieme behoefte. Er is naast een ‘science driven’ onderzoeksagenda een sterke behoefte aan een onderzoeksagenda die door maatschappelijke prioriteiten wordt bepaald, of – specifieker – een door de gebruikers van onderzoek bepaalde agenda. Die gebruikers zijn de makers van standaarden en richtlijnen, naast beleidsmakers. Eerder heb ik deze vraagzijde op de ‘onderzoeksmarkt’ uitgedaagd om eens een zelfbewuste ‘consument’ te worden, die gewoon vraagt wat zij onderzocht wil zien. 2 Weliswaar is er niet veel ervaring met het ontlenen van een onderzoeksagenda aan een richtlijnenprogramma, maar er is langzamerhand wel veel ervaring met prioritering van onderzoek. Oortwijn wijdde haar proefschrift aan de prioritering voor Technology Assessment en concludeerde dat een transparante wijze van prioritering niet alleen nodig maar ook mogelijk is. 3 Het initiatief voor het deduceren van een onderzoeksagenda uit de standaarden van het NHG verdient lof.
Een eerste poging in Nederland een agenda te schrijven voor kosteneffectiviteitsonderzoek van bestaande zorgvormen was de zogenoemde 126-lijst, die de Ziekenfondsraad begin jaren negentig publiceerde. Dat initiatief oogstte zowel bewondering als kritiek, 4,5 en datzelfde lot zal het experiment van Tasche et al. treffen. Het grootste probleem in de methode van Tasche et al. is de snelle stap die zij maken van beoordeling van een onderbouwing of het ontbreken daarvan naar het formuleren van een vraagstelling voor onderzoek. Daarin blijven minstens enkele stappen impliciet: het perspectief voor de keuze, de probleemstelling aan de vraagzijde en de specificatie van de onderzoeksvraag. Deze drie stappen zal ik kort uitleggen.
Perspectief voor de keuze
Het doel van een gevraagd onderzoeksprogramma moet helder geformuleerd worden, bijvoorbeeld:
- het opvullen van lacunes in het huisartsgeneeskundig onderzoek;
- het onderbouwen van het medisch inhoudelijk handelen in het algemeen;
- het verbeteren van de bewijskracht van standaarden;
- het beter onderbouwen van specifieke typen beslissingen.
Prioriteren kan pas als dit perspectief duidelijk is. 6Tasche et al. maken hun perspectief echter onvoldoende duidelijk: gaat het nu om onderbouwing van standaarden of om de hele wetenschappelijke huisartsgeneeskunde? Zij breiden de onderzoeksagenda ten behoeve van standaarden immers uit met items als praktijkvoering en arts-patiëntrelatie. Daar ligt echter nog een groot gebied tussen, namelijk dat deel van de medische inhoud in het huisartsgeneeskundig handelen dat niet door de standaarden wordt bestreken. En daarmee blijkt de samenhang van prioritering van onderzoekonderwerpen met prioritering van onderwerpen voor standaardontwikkeling. De criteria voor keuze van te ontwikkelen standaarden lopen nu impliciet mee in de resulterende onderzoeksagenda. Het experiment van Tasche et al. zou nog verrijkt kunnen worden indien de selectie van onderzoeksonderwerpen zou worden beredeneerd vanuit een specifiek perspectief en de criteria voor (nadere) selectie geëxpliciteerd zouden worden. Indien een onderwerp niet blijkt te zijn onderbouwd, moet er een redenering zijn om de precieze probleemstelling te begrijpen en in een onderzoeksvraag te vertalen. Bijvoorbeeld: moeten we hier wel aanvullende diagnostiek doen? Of: welke aanvullende diagnostiek doen we hier? Of: hoe gaan we om met uitslagen x, y en z van aanvullende diagnostiek?
Het probleem aan de vraagzijde
De tweede overgeslagen stap in het artikel van Tasche et al. is het ontbreken van een duidelijke formulering van het probleem aan de vraagzijde. Welke elementen in een standaard behoeven onderbouwing door middel van onderzoek: alleen de keuzemomenten in de praktijk, of bijvoorbeeld ook de vermelde epidemiologische gegevens? Deze vraag is niet expliciet gesteld en daardoor wordt niet duidelijk op welke type vraag de lijst met onderzoeksonderwerpen een antwoord geeft. Een nog belangrijker kenmerk van de probleemstelling is de noodzaak van een onderbouwing in elk specifiek geval. De auteurs raken het thema van de wetenschappelijke overtuigingskracht wel even aan (wat te doen indien er maar één artikel is), maar de relevantie van een onderzoek hangt direct samen met de relevantie van het item binnen de standaard. Moet elke triviale bewering wel onder het juk van de wetten van evidence ranking door? De gebruiker van het onderzoek, in dit geval de samensteller van een standaard, zal specifiek moeten aangeven welke mate van onderbouwing wenselijk is. Naar mijn persoonlijke opvatting is een algemeen geldende evidence-schaal daar niet toereikend voor, maar moet dit probleem met wijsheid en inzicht in het specifieke medische probleem in kwestie worden opgelost. Vanuit dezelfde notie is één generieke selectiemethode of prioriteringsmethode voor onderzoek een illusie: er is altijd een specifiek oordeel nodig in aanvulling op een objectieve, vaak kwantitatieve methode. Tussen de constatering van een ontbrekende onderbouwing in een standaard en de benoeming van een onderzoeksonderwerp zitten dus nog een enkele belangrijke stappen.
Specificatie onderzoeksvraagstelling
Het derde probleem vormt de specificatie van de onderzoeksvraagstelling. Het sterke punt in de lijst van Tasche et al. is dat het eindproduct is gegeven in termen van onderzoeksvraagstellingen. Een van de grote problemen bij onderbouwing van richtlijnen is dat bij literatuuronderzoek vaak blijkt dat het onderwerp in kwestie wel is onderzocht, maar niet met het specifieke probleem waarvoor de richtlijn wordt ontworpen voor ogen. De auteurs geven niet aan op welke wijze zij per geval tot een onderzoeksvraagstelling komen. Dat zou op zichzelf een interessante vervolgpublicatie kunnen betekenen, want de resultaten zijn waarschijnlijk tot stand gekomen via een eigen weging van het medische probleem in kwestie. Dat punt is nog niet zo eenvoudig als het lijkt, en dat wordt vaak helderder geïllustreerd bij diagnostische dilemma's dan bij (farmaco)therapeutische. Bij diagnostiek is de variabiliteit van ingangen tot een aanbeveling veel groter dan bij de therapie. Die variabiliteit hangt bij diagnostiek niet alleen samen met priorkansen, maar ook met de vraagstelling in de spreekkamer waarop de aanbeveling betrekking heeft, en vooral de variatie in beslissingsalternatieven in de praktijk. Bij de beoordeling in het voormalige programma Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad van projectvoorstellen die zich op diagnostiek richtten, deden zich vaak uitvoerige discussies voor tussen indieners en beoordelaars; die voor een belangrijk deel toe te schrijven waren aan een verschil in interpretatie van het praktijkprobleem en de beslissingsalternatieven in de praktijk. Die interpretatie van de werkelijkheid moet bij het vertalen van een geconstateerde lacune in de onderbouwing naar een onderzoeksvraagstelling veel explicieter dan in het artikel van Tasche et al. gebeurt.
Conclusie
Na deze NHG-lijst zal er wellicht meer vraaggestuurd onderzoek verricht worden, maar de vragen kunnen nog wel wat duidelijker worden gesteld.
Literatuur
- 1.↲Tasche MJA, Oosterberg E, Kolnaar B, Rosmalen K. Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis. Zeventig standaarden doorgelicht. Huisarts Wet 2001;44(3):91-4.
- 2.↲Boer A. Technology assessment: het beleid is aan zet. Med Contact 49;1996:1581-4.
- 3.↲Oortwijn WJ. First things first; priority setting for technology assessment [Dissertatie]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 2000.
- 4.↲Boer A. Prioriteiten voor technology assessment: is er een gouden standaard? Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1995;73:405-7.
- 5.↲Ament A. Topdown benadering in het kader van technology assessment. Evaluatie van de prioriteitenlijst van de ziekenfondsraad. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1995;73:401-5.
- 6.↲Henshall C, Oortwijn WJ, Stevens A, et al. Priority setting for health technology assessment. Theoretical considerations and practical approaches. EUR-ASSESS Project Subgroup Report on Priority Setting. Int J Technol Assess Health Care 1997;13:144-85.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
