Zes droomonderzoeken

Dromen over een ijsberg

Nu ik tijd heb, droom ik over examens en gemiste colleges, volle wachtkamers en afgewezen artikelen. Mooi is die over vijf miljoen subsidie van Minister Els Borst voor mijn ‘ijsbergproject’. Als huisarts was ik verbaasd: ‘wat ik wist, zag ik niet, wat ik zag, wist ik niet’. Ik leerde dat we slechts het topje van de ‘ijsberg’ zien en dat mensen vooral om niet-medische redenen naar de huisarts gaan. Daarom zien we zoveel verkoudheidjes, maar niet alle kinderen met astma. Meer inzicht in de ‘ijsberg onder water’, lekenkennis en ziektebeleving kan adequater hulpzoekend gedrag bevorderen. Met minder gewone kwaaltjes op het spreekuur én meer aandacht voor risicogroepen én hogere kwaliteit van zorg is iedereen gebaat. Jonge kinderen vormen een risicogroep en bovensteluchtweginfecties komen het meest frequent voor. Daarom is de vraagstelling: Hoe gaan ouders bij 0-4-jarigen om met klachten van de bovenste luchtwegen, is hun hulpzoekend gedrag adequaat en krijgen risicofactoren voldoende aandacht? Het wordt een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 2500 kinderen van 0-4 jaar in 50 huisartspraktijken met door ouders bijgehouden dagboekjes over oorpijn, keelpijn, loopneusjes, hoesten, zelfzorg, bekende ziekten en motieven voor hulpzoekend gedrag. Gezinsgegevens (aantal kinderen en leeftijd, sociale laag, etniciteit, leefsituatie), voorgeschiedenis, risicofactoren, chronische ziekten en beleid worden door de huisarts geregistreerd. Ik droom dat huisartsen mij smeken om mee te mogen doen met dit ook voor praktijkassistentes en haio's leerzame en leuke project. Dan schrik ik wakker. Ruut de Melker

Wat wilt u nu eigenlijk?

De laatste jaren is er veel discussie over taakinhoud, taakopvatting en taakinvulling (en werkdruk) van de huisarts. Er wordt veel gebrainstormd – vooral door artsen onderling, maar ook samen met verzekeraars en politiek. Daar is niets op tegen, maar de uiteindelijke hulpvraag komt toch van de patiënt. De onderzoeksvragen van mijn droomonderzoek zijn dan ook:

• Wat verwachten patiënten eigenlijk van de huisarts, en kan of wil de huisarts zich daarnaar richten met zijn takenpakket?
• Hebben patiënten eigenlijk wel behoefte aan al die extra activiteiten van de huisarts waarover thans wordt gesproken?
• In hoeverre variëren de vraag van de patiënt en zijn behoefte aan extra activiteiten van de huisarts naar regio, leeftijdscategorie, culturele achtergrond en sociale klasse, en mogelijk ook in de tijd?

Voor de uitvoering van dit onderzoek denk ik aan diepte-interviews bij patiënten in diverse plaatsen in Nederland, uitgevoerd door geschoolde interviewers, die bovendien bij specifieke (etnische) doelgroepen een vergelijkbare culturele achtergrond als de geïnterviewden moeten hebben. Eventueel kan het onderzoek worden uitgebreid met een longitudinale deelstudie om veranderingen in de tijd te meten. Hans Harmsen

Een wondermiddel

Wat zou het toch mooi zijn om te weten of de praktijkverpleegkundige werkelijk alle last van de schouders van de huisarts zal nemen. We weten niet hoe de invoering van die ondersteuner het meest effectief kan worden georganiseerd. Bij lastig te implementeren vernieuwingen gaat het om 1) het draagvlak, 2) het beleefde voordeel en 3) de complexiteit. 1 Tweederde van de huisartsen wil meer praktijkondersteunend personeel, maar de wijkverpleegkundige vreest misschien wel dat samenwerking tussen huisarts en thuiszorg verslechtert. De doktersassistente ziet zo'n nieuwkomer misschien ook al niet zitten. Over het draagvlak onder patiënten is weinig bekend. En hoe groot is het draagvlak bij de potentiële praktijkondersteuners zelf? 2 Opvallend is vooral dat in de huidige projecten de patiëntenzorg verbetert, terwijl de werkdruk niet duidelijk vermindert. Als hulpje van de dokter is de huidige functie voor de schaarse HBO-verpleegkundige helemaal niet interessant. De functie zou veel meer geprofileerd moeten worden als een zelfstandige hulpverlener met een eigen professionele autonomie, zoals de nurse practitioner in de Verenigde Staten. 3 Mensen moeten worden opgeleid, werkgeverschap geregeld, gebouwen aangepast. Invoering van een praktijkverpleegkundige is dus een complexe verandering.

Het is zinvol om goed naar de implementeerbaarheid van een vernieuwing te kijken voordat klakkeloos wordt overgegaan tot landelijke invoering van een dergelijke functionaris. Mijn droomonderzoek gaat over het stimuleren van een aantal regionale proefimplementaties met een evaluatie op effecten, kosten en het verloop van de implementatie. De evaluatie moet inzicht geven in:

• de feitelijke vermindering van de werkdruk;
• een functieprofiel dat voor alle partijen aantrekkelijk is;
• de praktische en organisatorische obstakels bij invoering van de praktijkverpleegkundige en de oplossingen daarvoor;
• de kosten;
• de beste implementatiestrategie bij landelijke invoering.

Gedurende twee jaar wordt op zes lokaties geëxperimenteerd met de invoering van praktijkondersteuning. Per lokatie worden andere accenten gelegd in het takenpakket van de praktijkondersteuner tot de invoering van een zelfstandige nurse practitioner toe. In een evaluatieonderzoek worden de effecten en kosten van de zes proeflokaties met elkaar vergeleken. Verder geeft dit onderzoek inzicht in de slaag- en faalfactoren bij de invoering van praktijkondersteuning. Pas daarna kan eventueel worden overgegaan tot een landelijke invoering. Stannie Driessen

Pijn bij artrose

Sommige patiënten hebben artrose: handen, knieën heupen of ergens anders. Het begint vroeg in de volwassen leeftijd en bejaarden hebben het allemaal. Je zou verwachten dat de patiënten steeds meer klachten krijgen, maar naar mijn ervaring is dat niet zo. De artrose zal wel langzaam toenemen met de leeftijd, maar de pijn gaat met horten en stoten. Jarenlang ‘gaat het wel’ en ineens doet het weer ‘hartstikke zeer’. Hoe komt dat? Om tot een beantwoordbare vraagstelling te kunnen komen, moeten we het bovenstaande ontleden. Klopt mijn observatie wel? Gaat de pijn bij artrose inderdaad met horten en stoten, of is het een artefact dat optreedt door het ‘loketkarakter’ van de huisartsgeneeskunde? Komt het gewoon doordat patiënten het op een bepaald moment niet meer zien zitten en dikken ze dan hun klachten aan? We moeten dus eerst het beloop in kaart brengen, en tevens kijken naar factoren die dat beloop en de pijn zouden kunnen beïnvloeden. De vraagstellingen worden dus:

• Hoe is het beloop van de pijn bij patiënten met artrose van de gewrichten in de huisartspraktijk?
• Welke factoren zijn van invloed op de klachten van patiënten met artrose van de gewrichten in de huisartspraktijk?

Het wordt een observationeel, longitudinaal onderzoek.

De droom zit in een herleving van de jaaronderzoeken van het Nederlands Huisartsen Genootschap. In de beginjaren van het NHG deden vele – zo niet alle – leden mee aan dergelijke onderzoeken. Het is jammer dat dit niet meer kan, want het was een ultieme uiting van een saamhorigheidsgevoel en er kwam nog een bruikbaar resultaat uit ook. Mijn droom is om alle Nederlanders met artrose via hun huisarts in het onderzoek te betrekken, en dat gedurende een jaar of tien. In de deelnemende praktijken wordt via het geautomatiseerde patiëntenbestand gezocht naar patiënten met artrose (op basis van informatie uit het EMD). De ernst van de artrose wordt vastgesteld aan de hand van röntgenonderzoek. De patiënt maakt in een dagboekje aantekeningen over de ernst en de plaats van de pijn. Aanvullende gegevens over mate van beweging, comorbiditeit, het weer (temperatuursschommelingen, neerslag, windrichting), gewicht(schommelingen), stemming, medicatie en belangrijke gebeurtenissen kunnen daarin eveneens worden opgetekend. Na drie jaar vindt een eerste analyse plaats, zodat de observatie tijdig kan worden aangepast. De bereidheid van de patiënten om goed te registreren, wordt al die tijd onderhouden door regelmatig contact tussen onderzoekers en patiënten, bijeenkomsten met een verwennend karakter, cadeautjes, etc. Gelukkig speelt geld geen rol. Wout Meyboom

De betekenis van artsenbezoekers en reclame

Als huisarts die nooit artsenbezoekers en geneesmiddelenreclame ontvangt, moet ik mij vaak verweren tegen het verwijt dat ik niet op de hoogte zou blijven van nieuwe ontwikkelingen. Ik ben van mening dat daarvoor voldoende onafhankelijke bronnen bestaan en dat die voldoende up-to-date worden gehouden. Maar houdt die opvatting ook stand als daar onderzoek naar wordt gedaan? De vraagstelling van een dergelijk onderzoek zou als volgt kunnen luiden: Bestaat er een aantoonbaar verschil in farmacotherapeutische kennis en voorschrijfgedrag tussen huisartsen die zich uitsluitend baseren op onafhankelijke bronnen, zoals NHG-standaarden, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Geneesmiddelenbulletin, en huisartsen die (daarnaast) artsenbezoekers en reclame ontvangen? Het onderzoek wordt opgezet volgens het surveydesign, waarin twee categorieën praktiserende huisartsen (die wél/geen artsenbezoekers en geneesmiddelenreclame ontvangen) met elkaar worden vergeleken op het gebied van kennis en gedrag. De twee onderzoeksgroepen van 30 tot 50 huisartsen worden als volgt samengesteld: via het gegevensbestand van de firma Synavant sporen wij de huisartsen op die langer dan vijf jaar geneesmiddelenreclame weren en de huisartsen die minimaal vijf jaar wél reclame ontvangen. Uit beide groepen nemen wij een aselecte steekproef van 100 personen, aan wie vervolgens wordt gevraagd of zij medewerking willen verlenen aan het onderzoek, en of zij artsenbezoekers ontvangen. Hieruit stellen wij (eventueel weer via een aselecte procedure) de uiteindelijke onderzoeksgroepen samen. De meetmethoden die ik zou willen voorstellen, zijn:

• een gestructureerde, schriftelijke enquête over informatiebronnen, voorschrijfbeleid aan de hand van casuïstiek en huisarts- en praktijkkenmerken;
• een uitvoerige kennistoets op basis van het vragenbestand van de landelijke huisartsgeneeskundige kennistoets;
• de prescriptiegegevens uit het huisartsinformatiesysteem van het afgelopen jaar, gecorrigeerd voor leeftijdsopbouw, sociale klasse en bijzondere patiëntencategorieën.

Volgens mij wil VWS dit onderzoek vast wel betalen. Hans Faddegon

Zelfdokteren bij oorsmeer

Het uitspuiten van een verstopte gehoorgang is onmiskenbaar een dankbare handeling in de huisartspraktijk en herinnert vrijwel dagelijks aan onze afstamming van het eerzame beroep van barbier. Maar folkloristische charme legt het ook hier gaandeweg af tegen de aanzwellende hedendaagse mantra ‘druk, druk, druk’. Professioneel ontstoppen van het oor legt een flink beslag op de tijd van praktijkassistente of huisarts én van de patiënt zelf. Uit tijdnood geboren zelfzorg – met behulp van wattenstokje, cerumenlepeltje of bruisoplossing – resulteert echter vaak alsnog in een hydrodynamische finale op de praktijk. Sinds enige tijd ondersteun ik de zelfredzaamheid van patiënten daarom desgewenst door de Russische-rouletteprocedure te instrueren en daarbij een 10 milliliterspuit cadeau te doen: na inweken van de oorsmeerprop met water of een bruisoplossing van de drogist spuit men de met lauw water gevulde spuit leeg in de gehoorgang, liefst staande in de doucheruimte en niet voor de spiegel. Zij die gaan sterven tonen zich doorgaans enthousiast en ik hoor achteraf dan ook geen klachten. Onlangs stuitte ‘mijn’ procedure echter op serieuze bezwaren. Hoe kan de patiënt weten dat het verminderde gehoor berust op een prop oorsmeer en kan de waterstraal geen schade berokkenen, bijvoorbeeld als het trommelvlies onbelemmerd in het schotsveld ligt? Terechte bedenkingen, lijkt me. Hier is wetenschappelijk onderzoek geboden, want het kan niet de bedoeling zijn door substitutie van de zorg bij te dragen aan nodeloze gezondheidsrisico's! De kwestie van de onvermijdelijk tekortschietende patiëntendiagnostiek bij een vermoeden van een verstopt oor is daarbij niet het meest prangende aspect. Bovendien kunnen gegevens uit het Transitieproject enig zicht bieden op de verdeling van het voorkomen van ‘prop of geen prop?’. De essentiële vraag luidt: Kan de waterstraal uit een 10-milliliterspuit schade berokkenen in een al dan niet oorsmeervrije gehoorgang? Aan de hand van een laboratoriumexperiment met een ruim aantal deels met kunst-oorsmeer bewerkte vrijwilligers kan deze vraag worden beantwoord. Hier wacht een schone taak voor een jaarcohort medisch studenten. Een onderzoeksopzet met levensechte controlegroepen (wattenstokje, cerumenlepeltje, conventionele huisartsentechniek en 10-milliliterspuit) heeft natuurlijk veruit de voorkeur, maar de medisch-ethische commissie zou weleens roet in het eten kunnen gooien. Is mogelijke automutilatie ten dienste van de wetenschap wel verantwoord? Zo zie je maar, simpele onderzoeksvragen leiden ons vaak het snelst naar de kern der zaken. Frans J. Meijman