Onderzoek in de huisartspraktijk getoetst

Inleiding

Regelmatig worden huisartsen benaderd om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek. Het is voor de individuele huisarts moeilijk in te schatten of het gaat om goed opgezet onderzoek, en of de vergoeding voor de te nemen moeite in verhouding staat tot de verwachte inspanningen. De vier noordelijke Districts Huisartsen Verenigingen – Drenthe, Friesland, Groningen, Zwolle/Flevoland – en de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen besloten daarom in 1990 om een Commissie Wetenschappelijke Aangelegenheden Noord Nederland (CWA) in te stellen. Later voegde zich daar de Districts Huisartsen Vereniging Twente bij. Het doel van de CWA is huisartsen via de besturen van de betrokken regionale huisartsenverenigingen te adviseren – op grond van de kwaliteit van het onderzoek en de relevantie voor de huisartsgeneeskunde – om wel of niet deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. De commissie houdt zich in principe niet bezig met ethische aspecten van het onderzoek. De vraag is of de CWA heeft bijgedragen aan de verbetering van de kwaliteit van onderzoek waarvoor medewerking wordt gevraagd aan huisartsen uit de regio.

De commissie besloot haar functioneren te evalueren en na te gaan wat het effect van de CWA-adviezen is geweest aan de hand van de volgende vraagstelling:

• Hoeveel onderzoeken zijn in de periode juni 1990 – december 1995 voorzien van een advies?
• Wat voor type onderzoek werd voor advies voorgelegd en wie waren de aanvragers?
• Op grond van welke criteria is advies gegeven?
• Wat is het resultaat van de negatief en positief beoordeelde onderzoeken, afgemeten aan het aantal onderzoeken dat met een publicatie is afgesloten?
• Is de uitkomst van de beoordeling door de CWA te vergelijken met beoordelingen door andere toetsingscommissies?

Methode

Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van het archief van de CWA. Dit archief omvat de protocollen van de onderzoeken die aan de CWA zijn aangeboden, de verslagen van de vergaderingen en de correspondentie tussen de CWA en de onderzoekers. Over de periode juni – november 1990 is het archief niet geheel volledig; de gegevens over beoordeelde onderzoeken uit deze periode zijn ontleend aan het jaarverslag. Onderzocht is of alle criteria in het commentaar van de CWA zijn gebruikt door de onderzoekers, en of er criteria zijn gebruikt die aanvankelijk niet waren vermeld. Om de invloed van de CWA te bepalen is een enquête gestuurd aan alle indieners van een onderzoeksprotocol. Gevraagd werd of er een of meer publicaties uit het onderzoek zijn voortgekomen; of het om een interne of een externe publicatie ging, en in welk tijdschrift de eventuele publicatie was verschenen. Ten slotte is nagegaan hoeveel van de door de CWA beoordeelde onderzoeken zijn beoordeeld door een Medisch-Ethische Commissie (MEC); en hoeveel van de door een MEC positief beoordeelde onderzoeken door de CWA negatief zijn beoordeeld en op welke gronden.

Resultaten

Beoordeling adviesaanvragen

De CWA heeft in de loop van vijf jaar 97 onderzoeken beoordeeld. Aan 56 onderzoeken werd een positief advies gegeven. Van deze 56 onderzoeken werden er 37 direct positief beoordeeld. Aan 17 onderzoeken kon een positief advies worden gegeven, indien aan bepaalde voorwaarden zou worden voldaan. Na bijstelling werden zij alsnog van een positief advies voorzien. Bij twee onderzoeken onthield de CWA zich aanvankelijk van het geven van een oordeel; op grond van aanvullende informatie werden deze onderzoeken alsnog van een positief advies voorzien. Van de overige onderzoeken kregen 21 een negatief advies, en over 17 onderzoeken werd geen advies gegeven. Bij drie onderzoeken was het advies niet te achterhalen.

Aanvragers en type onderzoek

Van de 23 artsgebonden onderzoeken kregen 15 een positief advies. Van de 41 patiëntgebonden geneesmiddelenonderzoeken kregen 19 een positief advies; van de overige 26 patiëntgebonden onderzoeken werden 13 positief beoordeeld. Bij zeven onderzoeken kon het advies niet achterhaald worden. De aard van het advies – positief of negatief – blijkt onafhankelijk van het type onderzoek. De aanvragers staan vermeld in tabel 1. Onder de niet-medische instellingen was onder andere een levensmiddelenindustrie. Samenwerkingsverbanden tussen diverse participanten betrof onder andere een samenwerkingsverband tussen medische specialisten en een farmaceutische industrie.

Criteria

Twee criteria werden geen enkele maal vermeld in het commentaar van de CWA, te weten: ‘participatie huisarts-onderzoekers’ en ‘vergoedingsregeling m.b.t. de organisatie’ ( tabel 2). Hoewel de commissie zich in principe niet bezighield met ethische aspecten, speelden deze in de praktijk wel een rol. Een voorbeeld is de opmerking: ‘Dit onderzoek kan aanleiding geven tot grote, ongefundeerde ongerustheid bij de bevolking’. Het onderzoek werd daarom voorzien van een negatief advies.

Enkele malen voorzag de CWA onderzoeken van een negatief advies, omdat het onderzoek niet relevant werd geacht, en niet van nut voor wetenschap of maatschappij. Ten minste eenmaal werd advies gevraagd over een onderzoek dat dezelfde vraagstelling had als een in de regio reeds lopend onderzoek; dit onderzoek kreeg om die reden een negatief advies. Opmerkingen over de relevantie van het onderzoek en de beoordeling als ‘seeding trial’ waren vaker gemaakt bij onderzoeken die tot negatieve advisering hadden geleid.

De publicaties

In totaal werden 88 enquêteformulieren verstuurd; in negen gevallen was het adres van de onderzoeker niet (meer) te achterhalen. Op deze 88 brieven kwamen 50 antwoorden binnen. In tien gevallen ging het daarbij om onderzoek waarover de CWA geen oordeel had gegeven. Als we die buiten beschouwing laten resteren 40 onderzoeken. Aan acht van deze 40 onderzoeken had de CWA een negatief advies gegeven; vijf ervan leidden desondanks tot één of meer publicaties. Twee onderzoeken bleken gestaakt naar aanleiding van het negatieve advies van de CWA. Van de 32 onderzoeken die van de CWA een positief advies hadden gekregen, waren er 21 uitgemond in één of meer publicaties. Bij de 38 onderzoeken waarbij geen reactie kwam op de brief ging het zeven maal om onderzoek waarover de CWA geen oordeel had gegeven. Over één onderzoek was het oordeel niet te achterhalen. In de resterende 30 gevallen ging het 18 maal om onderzoek met een positief oordeel, en 12 maal om onderzoek met een negatief oordeel.

MEC en CWA

Uit de archieven bleken 22 van de door de CWA beoordeelde onderzoeken tevoren beoordeeld en goedgekeurd door een MEC. Zes onderzoeken die door een MEC waren goedgekeurd, werden alsnog door de CWA voorzien van een negatief oordeel. Dat gebeurde op grond van opmerkingen over tekortkomingen in opzet en methode (6×), gebrek aan (huisartsgeneeskundige) relevantie (4×), het ‘seeding trial’-karakter van het onderzoek (2×), de hoogte van de onkostenvergoeding (1×) en het ontbreken van een begeleidingscommissie (1×).

Beschouwing

Diverse onderzoeken blijken, ondanks een negatief advies van de CWA, doorgang te hebben gevonden en zelfs tot één of meer publicaties te hebben geleid. Misschien waren de huisartsen onvoldoende op de hoogte van de adviezen van de CWA. Misschien ook zijn sommige onderzoeken uitgevoerd in een andere deel van Nederland. De non-respons op de enquête onder de afgewezen onderzoeken was hoger dan onder de positief beoordeelde onderzoeken. Daardoor is het niet goed mogelijk aan te tonen dat onderzoeken met een positief advies vaker tot publicaties leiden dan onderzoeken die van een negatief advies werden voorzien. De verschillen in oordeel tussen de CWA en de MEC's berust op een verschil van inzicht in de wetenschappelijke kwaliteit en relevantie van het onderzoek. De criteria waarop de CWA de onderzoeken heeft afgekeurd, zijn van dien aard dat deze ook door een MEC in de beoordeling hadden moeten zijn betrokken. Deze bevindingen sluiten aan bij onderzoek van Bergkamp. Zij onderzocht in 1988 de variatie en inconsistentie in de beoordeling van experimenten door medisch-ethische commissies en kwam tot de conclusie dat er grote variatie is in de door deze commissies gehanteerde normen. 1

De criteria van de CWA zijn op grond van de bevindingen van dit onderzoek bijgesteld. De term ‘post marketing surveillance’ (PMS) werd volgens het oordeel van de CWA een aantal malen gebruikt als dekmantel voor een ‘seeding trial’, een verkapte vorm van reclame en productpromoting. Deze vorm van gebrek aan wetenschappelijke kwaliteit is als apart criterium vermeld. De CWA maakte een aantal malen de opmerking dat er een begeleidingscommissie voor het onderzoek moest worden ingesteld, of dat de begeleidingscommissie aanpassing behoefde. Ook dit criterium is toegevoegd.

Het kost in veel gevallen moeite om voldoende patiënten in de eerste lijn te vinden die willen meedoen aan een onderzoek. Gerichte financiering zou een manier kunnen zijn om grotere en minder selecte groepen patiënten voor ‘clinical trials’ te kunnen insluiten: geld stinkt niet meer. Het risico bestaat echter dat die aandacht voor vooral geneesmiddelonderzoek ten koste gaat van ander onderzoek. 2Daarom moeten huisartsen nagaan of de kwaliteit van onderzoek waaraan zij gaan meedoen voldoende is, of onderzoek relevant is voor de ontwikkeling van de geneeskunde, in het bijzonder voor de huisartsgeneeskunde, en of de beloning voor onderzoek in verhouding staat tot de gevraagde inspanning. 3 De CWA draagt daaraan bij door haar advisering. De CWA is een wetenschappelijke, huisartsgeneeskundige toetsingscommissie en geeft niet alleen adviezen over patiëntgebonden (geneesmiddel)onderzoek, maar ook over ander patiëntgebonden en artsgebonden onderzoek. Op basis van het commentaar dat door de CWA is gegeven, worden verbeteringen in de opzet van de beoordeelde onderzoeken aangebracht, ook bij onderzoeken met een klein onderzoeksbudget, zoals leeronderzoeken van huisartsen-in-opleiding. Dat voorkomt dat huisartsen hun tijd besteden aan slecht onderzoek. Daarom is het oordeel van een toetsingscommissie ‘… an essential part of the research machine, rather then, as in some cases, an irritating barrier which has to be overcome’. 4