Asymptomatische bacteriurie en urineweginfecties tijdens de zwangerschap

Inleiding

In ons gezondheidscentrum worden alle zwangeren die zich aan het begin van de zwangerschap melden, gescreend op asymptomatische bacteriurie. Deze gewoonte komt voort uit al 25 jaar bestaande afspraken tussen de huisartsen en de plaatselijke verloskundigen. Afgesproken is om alle zwangere vrouwen bij de eerste zwangerschapscontrole door de huisarts te screenen en bij een positieve test te behandelen. In de NHG-Standaard Zwangerschap en Kraambed staat dat screening op asymptomatische urineweginfecties niet noodzakelijk is, omdat er geen relatie is tussen asymptomatische bacteriurie en verloskundige problematiek. 1 Wel zou er een grotere kans op het krijgen van een pyelonefritis zijn. In de NHG-Standaard Urineweginfecties wordt gesteld dat controles op asymptomatische bacteriurie na een urineweginfectie in de zwangerschap niet zinvol zijn. 2 In een uitgebreide noot wordt ingegaan op relevante publicaties uit Amerika en Engeland, waarin opsporing van asymptomatische bacteriurie wel wordt aanbevolen. Volgens deze voorstanders zou de behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren niet alleen leiden tot minder symptomatische urineweginfecties, maar ook tot minder vroeggeboorten en kinderen met een laag geboortegewicht. De auteurs van de standaard vinden het aangevoerde bewijsmateriaal echter niet overtuigend. De CBO-richtlijn Urineweginfecties vermeldt het nadelige effect van urineweginfecties op het beloop van de zwangerschap, waarbij bovendien de kans op een symptomatische infectie bij een asymptomatische bacturie in de zwangerschap hoger zou zijn dan daarbuiten. 3 De behandeling van asymptomatische bacteriurie zou volgens een recente meta-analyse de kans op pyelonefritis in de zwangerschap verkleinen. 4

Vanwege deze verschillen van inzicht leek het interessant om te onderzoeken wat screenen op asymptomatische bacteriurie bij zwangeren in ons gezondheidscentrum heeft opgeleverd. Hiertoe werden de volgende onderzoeksvragen gesteld:

• Hoe vaak komt asymptomatische bacteriurie voor bij zwangeren in onze praktijken?
• Zijn alle zwangeren gescreend?
• In hoeverre verschillen de gescreende van de niet-gescreende vrouwen?
• Wat is het beleid bij positieve bacteriurie en wat zijn de uitkomsten van dit beleid?
• Is er een samenhang tussen het krijgen van asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap, urineweginfecties in de zwangerschap en urineweginfecties in de voorgeschiedenis?
• Zijn er persoonskenmerken, kenmerken van de zwangerschap of kenmerken van de pasgeborenen, die samenhangen met een positieve bacteriurie of een urineweginfectie in de zwangerschap?

Methode

Voor dit onderzoek werden gegevens verzameld van alle zwangeren die in de periode 1995-1999 waren bevallen van een kind dat ten tijde van het onderzoek (voorjaar 2000) nog in het gezondheidscentrum was ingeschreven. In het gezondheidscentrum werken vier parttime huisartsen voor een populaties van ongeveer 5100 patiënten. Alle zwangeren worden in principe rond de achtste week door de huisarts gezien. Alleen vrouwen die al vanaf het begin van de zwangerschap in het gezondheidscentrum waren ingeschreven of afkomstig waren uit de andere praktijken in Huizen waar werd gescreend op asymptomatische bacteriurie, werden in de onderzoeksgroep opgenomen. Screening op bacteriurie vond in eerste instantie plaats door middel van de dipslide. Vanwege enkele vervelende ervaringen met fout-positieve dipslides werd in 1998 in ons gezondheidscentrum besloten om de screening voortaan te verrichten door middel van het tellen van bacteriën in het sediment. Bij de aanwezigheid van 20 of meer bacteriën per gezichtsveld en de afwezigheid van aanwijzingen voor verontreiniging van de urine werd de diagnose asymptomatische bacteriurie gesteld.

Bij een positieve test werd de zwangere behandeld met amoxicilline, driemaal daags 375 mg, gedurende één week. De diagnose urineweginfectie werd gesteld bij passende klachten en ten minste 20 bacteriën en/of 5 leukocyten per gezichtsveld in het urinesediment.

Door middel van raadpleging van het elektronisch medisch dossier en zo nodig ook van de brieven van verloskundigen, kinderartsen of gynaecologen en medische dossiers van vorige huisartsen werden de volgende gegevens verzameld: Leeftijd en pariteit zwangere (primi of multi).

• Aanwezigheid van asymptomatische bacteriurie en het gevolgde beleid bij een positieve test.
• Aanwezigheid van urineweginfecties en het daarbij gevolgde beleid.
• Het doormaken van een urineweginfectie gedurende de twaalf maanden voorafgaande aan het begin van de graviditeit.
• Aantal pasgeborenen met prematuritas en/of een geboortegewicht kleiner dan 2500 gram.
• De hulpverlener die de eerste zwangerschapscontrole verrichtte en verwijzingen door de huisarts aan het begin van de zwangerschap.
• Redenen voor bezoek aan de gynaecoloog aan het begin van de zwangerschap, waarbij de volgende categorieën werden onderscheiden:
  • bloedverlies eerste trimester;
  • termijndiscussie;
  • prenatale diagnostiek;
  • zwangerschap na fertiliteitsonderzoek;
  • recente miskraam;
  • overige obstetrische en gynaecologische problematiek.

Waar dit relevant leek zijn verschillen statistisch getoetst door middel van de independent t-test en de chi-kwadraattoets.

Resultaten

De onderzoeksgroep bestond uit 238 vrouwen die in de onderzoeksperiode 290 zwangerschappen doormaakten. In 96 gevallen ging het om een primipara en in 194 gevallen om een multipara. De gemiddelde leeftijd bij de geboorte van het eerste kind was 30 jaar en de gemiddelde leeftijd van de multi's was 32 jaar. In totaal bleek 70 procent van de zwangeren te zijn gescreend op asymptomatische bacteriurie, waarvan 82 procent met de dipslide. In tabel 1 worden de belangrijkste kenmerken van de gescreende en de niet-gescreende groep weergegeven. Opvallend is het grotere aantal primiparae in de geteste groep en het veel hogere percentage zwangeren dat rechtstreeks de gynaecoloog bezocht aan het begin van de zwangerschap in de niet-gescreende groep. In de niet-gescreende groep bezocht 17 procent van de vrouwen de gynaecoloog in verband met fertiliteitsproblematiek tegen 3 procent in de gescreende groep. Bezoek aan de gynaecoloog wegens bloedverlies in het eerste trimester, termijndiscussie, prenatale diagnostiek en een recente miskraam bleken in beide groepen ongeveer even vaak voor te komen.

Bij 25 van de 202 gescreende zwangerschappen (8 primigravidae en 17 multigravidae) werd een asymptomatische bacteriurie gevonden. Veertien gevallen werden door middel van de dipslide vastgesteld, de overige met een sediment. Van deze laatste groep was overigens ongeveer de helft al voor 1998 gediagnosticeerd. Van de vrouwen met bacteriurie bleken er zes tijdens de onderzoeksperiode twee kinderen te hebben gekregen. Van deze vrouwen was er één, die in beide zwangerschappen een asymptomatische bacteriurie had. Van de overige vijf waren er drie in de andere zwangerschap negatief en waren er twee in de andere zwangerschap niet gescreend.

Van de zwangeren uit de gescreende groep kreeg 8 procent één of meer urineweginfecties. Bij de vrouwen met bacteriurie was dit 12 procent en bij de vrouwen zonder bacteriurie 7 procent. Eén patiënte kreeg een pyelonefritis; bij de screening op bacteriurie was zij negatief.

Het gevolgde beleid en de follow-up bij asymptomatische bacteriurie zijn in tabel 2 weergegeven. Drie vrouwen kregen één recidief en vier kregen twee of meer recidieven. Opvallend is dat de vrouwen met bacteriurie die niet behandeld werden, ongeveer even vaak een urineweginfectie kregen als de vrouwen die wel behandeld werden ( tabel 2). In de screenings en in de de niet-gescreende groep kreeg 10 procent een urineweginfectie. De behandeling van de urineweginfecties bestond meestal uit amoxicilline (70%). Bij acht vrouwen traden één of meer recidieven op. Hiervan waren er vijf in eerste instantie met amoxicilline en drie met trimethoprim behandeld.

In de gescreende groep had 6 procent een urineweginfectie doorgemaakt in het jaar voor de zwangerschap. Van de 25 vrouwen met asymptomatische bacteriurie was van drie de voorgeschiedenis niet bekend en hadden er 22 geen urineweginfectie gehad in het jaar voor hun zwangerschap. Drie van de 16 vrouwen in de gescreende groep die een urineweginfectie kregen, hadden ook een urineweginfectie in het jaar voor hun zwangerschap. Vrouwen die in het jaar voor hun zwangerschap een urineweginfectie doormaakten hadden geen vergrote kans op het krijgen van asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap, maar wel een vergrote kans op een urineweginfectie in de zwangerschap (relatief risico 3,7, 95%-BI 1,2-11,3). In de gehele onderzoeksgroep (gescreend en niet-gescreend) werd bij 16 vrouwen in het jaar voor hun zwangerschap een urineweginfectie aangetroffen, terwijl 25 vrouwen er tijdens hun zwangerschap één kregen. Urineweginfecties kwamen dus in de zwangerschap vaker voor dan daarvoor (p

In tabel 3 worden kenmerken van de zwangeren met asymptomatische bacteriurie en de zwangeren met urineweginfecties uit de gescreende groep vergeleken met de totale gescreende groep. Alleen de zwangeren met urineweginfecties bleken significant te verschillen van de rest van de onderzoeksgroep door hun lagere gemiddelde leeftijd en een groter aantal urineweginfecties in het jaar voor de zwangerschap. Vijftien zuigelingen waren pre- of dysmatuur. Twee van hen hadden een moeder met asymptomatische bacteriurie. Van deze twee zwangeren was er één niet behandeld, maar na controle negatief geworden. De ander was wel behandeld en kreeg nog een recidief.

Beschouwing

Asymptomatische bacteriurie

Bij 12 procent van de gescreende zwangeren werd een asymptomatische bacteriurie aangetroffen. Echter, 30 procent van de onderzoeksgroep was niet gescreend en verschilde met name wat betreft leeftijd, pariteit en aantal bezoeken aan de gynaecoloog van de niet-gescreende groep. Over het percentage zwangeren met bacteriurie in de totale groep kan dus geen uitspraak worden gedaan. In de literatuur wordt een frequentie van 2 tot 12 procent genoemd. 5,6 In 28 procent van de gevallen was er sprake van een recidief van de bacteriurie en 12 procent kreeg alsnog een urineweginfectie. Mogelijk dat hierbij het beleid om bijvoorkeur met amoxicilline te behandelen een rol speelde. Bij 20-35 procent van de verwekkers van urineweginfecties zou er immers sprake zijn van een amoxicillineresistentie. 7 Een derde van de de urineweginfecties in de zwangerschap recidiveerde ook. De behandelresultaten van asymptomatische bacteriurie worden in de literatuur verschillend gerapporteerd, van bacterievrij na behandeling 8 tot een hoog percentage recidieven. 6,9 Vanwege de aard van het onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van opsporing en behandeling van bacteriurie in de zwangerschap op het voorkomen van pre- of dysmature zuigelingen. Om effect op dit gebied aan te tonen is ook een zeer grote groep zwangeren met een bacteriurie nodig (circa 850). 8

Urineweginfecties

Bij 9 procent van de zwangeren werden één of meer urineweginfecties geconstateerd. Dit was vaker dan in het jaar voor de zwangerschap. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen het percentage urineweginfecties in de gescreende en in de niet-gescreende groep en evenmin binnen de gescreende groep tussen de vrouwen mét en de vrouwen zonder asymptomatische bacteriurie. Dit komt overeen met de bevindingen van Millar & Cox, die stellen dat de incidentie van cystitis niet beïnvloed wordt door screeningsprogramma's voor asymptomatische bacteriurie. 6 In het literatuuroverzicht van Verbeeten et al. worden op dit gebied tegengestelde bevindingen gerapporteerd: sommige onderzoekers vonden meer urineweginfecties in de groep zwangeren met (behandelde) bacteriurie, andere niet. 9 Vrouwen die in het jaar voor de zwangerschap een urineweginfectie doormaakten, hadden ruim drie keer zoveel kans op een urineweginfectie tijdens de zwangerschap. Andere risicofactoren voor bacteriurie of urineweginfecties in de zwangerschap werden niet gevonden.

Beperkingen van het onderzoek

Het onderzoeksmateriaal heeft zijn beperkingen: retrospectief verzameld, mogelijk selecte groep niet gescreend en kleine aantallen Alle cijfers moeten dus met voorzichtigheid gehanteerd worden. Vergeleken met de literatuur was er in onze patiëntenpopulatie een relatief hoog percentage zwangeren met asymptomatische bacteriurie, namelijk 12 procent. Dit zal mede veroorzaakt worden door het feit dat deze diagnose op grond van één positieve dipslide of sediment werd gesteld. In de meeste onderzoeken wordt de diagnose asymptomatische bacteriurie pas gesteld als twee opeenvolgende urinekweken positief zijn. 10 Ruim twee vijfde (44%) van de gevallen van positieve bacteriurie werd door middel van een sediment vastgesteld. Hiervan kwam ongeveer de helft uit de onderzoeksperiode waarin de dipslide gebruikt had moeten worden. De oorzaak hiervan is niet te achterhalen. Gedachten uit de praktijk dat overschakelen van dipslide op sediment tot een afname van het aantal fout-positieve uitslagen zou leiden, worden door dit onderzoek niet ondersteund. Volgens de literatuur heeft het urinesediment bij patiënten met klachten een belangrijk lagere sensitiviteit en een lagere specificiteit dan de dipslide (47 versus 95 procent en 81 versus 99 procent). 2 Onderzoek naar de betrouwbaarheid van het tellen van bacteriën in een vers preparaat van het urinesediment ter opsporing van asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap is nooit gedaan. Microscopisch onderzoek naar leukocyten in het urinesediment heeft bij zwangeren een positief voorspellende waarde van 38 procent en het onderzoek van een grampreparaat een positief voorspellende waarde van 28 procent. 11

Er is discussie over hoe de bacteriurie het best kan worden opgespoord. Uit kostenoverwegingen is een urinekweek maken bij alle zwangeren niet aantrekkelijk en andere methoden, zoals de dipslide, zijn minder nauwkeurig. Op de polikliniek verloskunde van het AZG worden alle zwangeren systematisch gescreend op bacteriurie door middel van de dipslide-methode. Hier bleek in eerste instantie 17 procent van de dipslides positief of suspect. Bij slechts een kwart daarvan werd na herhalen van de dipslide of het maken van een urinekweek de diagnose asymptomatische bacteriurie gesteld. 12Gratacos et al. vonden slechts bij de helft van de zwangeren die een positieve urinekweek hadden, een maand later weer een positieve kweek. 5 Zeer waarschijnlijk zijn er dus in ons onderzoek zwangeren ten onrechte behandeld. Verder blijkt uit dit onderzoek ook weer eens hoe moeilijk het is om een protocol goed uit te voeren in de huisartspraktijk: 20 procent van de zwangeren meldde zich niet bij de huisarts aan het begin van de zwangerschap, en van de groep die wel voor controle bij de huisarts kwam, werd nog eens 12 procent niet gescreend. Van de 25 zwangeren met een positieve bacteriurie werden er acht niet behandeld en van hen werden er vier ook niet vervolgd. Door het retrospectieve karakter van het onderzoek valt er weinig te zeggen over de symptomatologie van urineweginfecties in de zwangerschap. Bij het bestuderen van de dossiers kreeg ik de indruk dat door de zwangerschap geïnduceerde mictieklachten anamnestisch soms moeilijk waren te onderscheiden van urineweginfecties. Dit is een interessant vraagstuk voor nader onderzoek.

Conclusie

Het onderzoek heeft geen gegevens opgeleverd die voortzetting van de screening op asymptomatische bacteriurie in onze huisartspraktijken rechtvaardigen.

Dankbetuiging

Met dank aan Dick van Putten voor zijn hulp bij de bewerking van de gegevens.