Middenoorontsteking in Nederland

Inleiding

Algemeen wordt aangenomen dat otitis media acuta (OMA) thans milder verloopt dan vroeger. 123 Het beoordelen van veranderingen van het klinische beeld van OMA in de tijd is moeilijk, omdat morbiditeitsregistraties in de huisartspraktijk tot de zestiger jaren vrijwel ontbreken. 45678 Omdat patiënten, zeker vóór de tweede wereldoorlog, zelden verwezen werden, ligt het accent in de literatuur sterk op ernstige complicaties in academische centra. Over de achtergrond van veranderingen lopen de meningen uiteen. 2,91011 Dit artikel betreft de interpretatie van de literatuur door twee ervaren en geïnteresseerde huisartsen. We gingen na welke veranderingen zich in de loop der jaren hebben voorgedaan ten aanzien van:

• vóórkomen van OMA;
• beloop en duur van de aandoening;
• complicaties en sterfte ten gevolge van OMA;
• het gevolgde beleid.

Vóórkomen

Bij een kind met ‘wat’ oorpijn werd vroeger met een geruststellend woord en wat lauwe slaolie volstaan. Zelfs bij een loopoor gingen ouders niet altijd (direct) naar de dokter. 3456 Het aantal aan de huisarts gepresenteerde gevallen van OMA is na de tweede wereldoorlog sterk gestegen en na de jaren tachtig gedaald. In 1938 zag de plattelandshuisarts Ruhe slechts een derde van zijn praktijkbevolking tegen twee derde in 1954. Het aantal patiënten met een ‘oorziekte’ was toen meer dan verdubbeld. 5 Bij een onderzoek naar alledaagse infectieziekten bij kinderen in de eerste vijf levensjaren in 1960, bleek dat na het eerste levensjaar slechts de helft van alle door de ouders geregistreerde otitiden aan de huisarts gepresenteerd werd. 6 In de periode 1945-1975 vervijfvoudigde in een grote plattelandspraktijk de incidentie van OMA bij 0-4-jarigen. Naast toegenomen presentatie, schreef de huisarts dit aan grotere aandacht voor OMA toe door vaker het trommelvlies te bekijken. 4 In 1959/1960 was de incidentie van OMA bij een onderzoek in negen huisartspraktijken in de regio Arnhem 57 per 1000 personen per jaar en bij 0-4-jarigen 335 per 1000 per jaar. 7 Hoewel sinds de 14e eeuw een tangvormig oorspeculum in gebruik was en sinds de 19e eeuw een ongespleten speculum, 12 is het de vraag of vóór de oorlog huisartsen systematisch otoscopie bij oorpijn uitvoerden. 4,8 De diagnose werd vooral op de ook nu bekende klinische verschijnselen gesteld. Door weinig kenmerkende symptomen – schudden van het hoofd, maag-darmverschijnselen, constant huilen – én problemen bij het oorspiegelen, werd OMA vooral bij zuigelingen vaak pas na spontane perforatie duidelijk. De stijging van de incidentie van OMA na de tweede wereldoorlog berust vrijwel zeker op veranderd ziektegedrag en grotere aandacht van de huisarts voor OMA. Na de oorlog waren de sociale omstandigheden verbeterd, de acceptatie van klachten verminderd en medische voorzieningen werden door de invoering van het ziekenfonds veel toegankelijker. 345 OMA is door vaccinatie tegen kinkhoest en mazelen, als complicatie van kinderziekten, vrijwel verdwenen en tuberculeuze-, tyfus abdominalis-, roodvonk-OMA komen niet meer voor. 1,3,4,11 Recente gegevens tonen een daling van OMA tot ongeveer 22-27 per 1000 per jaar, en 200 per 1000 0-4-jarigen kinderen per jaar. 13,14 Deze daling van de incidentie berust waarschijnlijk eveneens op veranderd ziektegedrag: ouders weten dat de huisarts vaak met symptomatische behandeling volstaat en kiezen vaker voor zelfzorg.

Beloop en duur

De klassieke OMA zou in drie fasen verlopen: een rood, vaak pijnlijk trommelvlies, daarna het optreden van vocht en ten slotte perforatie. 15 In de praktijk komen deze fasen niet altijd in deze volgorde voor en er is nimmer een relatie tussen de ‘fase’ en het klinisch beloop aangetoond. 2 Omdat specialistische behandeling in de jaren twintig pas nodig werd geacht, indien na enige weken nog geen herstel was opgetreden en/of bij verdenking op complicaties, mogen we aannemen dat vóór 1940 OMA weken kon duren. 16 Bij onderzoek in de zestiger jaren bleek dat meer dan een derde van de acute otitiden binnen één week, en meer dan twee derde binnen twee weken genezen was, en dat bij bijna een derde spontane perforatie optrad. Kinderen van 0-1 jaar hadden een wat langere gemiddelde ziekteduur, maar 60 procent genas binnen twee weken. 7 In de jaren tachtig bleek dat bij kinderen van 2 jaar en ouder ongeveer 90 procent binnen enkele dagen spontaan genezen was. 17,18 In een recent onderzoek registreerden ouders bij kinderen van 0,5-2 jaar met OMA gemiddeld zeven dagen oorpijn en bij een kwart nog na tien dagen. 19

Complicaties en sterfte

Voor de oorlog waren naast mastoïditis, sinustrombose, hersenabces en otogene meningitis het meest gevreesd. 16,20 Ook in de jaren vijftig kwamen deze complicaties in ziekenhuispopulaties nog wel voor. 21,22 Door de slechte leefomstandigheden aan het einde van de tweede wereldoorlog kregen zieke zuigelingen die met een slechte voedingstoestand in het ziekenhuis opgenomen waren, vrijwel altijd OMA. 23,24 Zuigelingen vormden een belangrijke risicogroep vanwege niet herkende OMA en gemaskeerde mastoïditis. Voor de tweede wereldoorlog werd de frequentie van mastoïditis geschat op meer dan 100 per 1000, in 1960 was de frequentie verminderd tot 20 per 1000, en in 1980 tot nog slechts 0,4 per 1000 otitiden. 1,4,7,18 In de literatuur werd vooral bij roodvonk otitis een verwoestende werking op het middenoor beschreven. In doofstommeninstituten bleek bijna een vijfde van de bewoners na roodvonk doof te zijn geworden. 25 Hoewel werd aangenomen dat OMA meestal restloos genas, bleek bij een onderzoek bij schoolkinderen in 1938 dat ongeveer 10 procent een gehoorverlies van betekenis had, hetgeen op zijn minst ten dele met doorgemaakte otitiden samenhing. 26 Slechthorendheid bij otitis media met effusie krijgt thans veel aandacht, maar is meestal van korte duur en de eventuele leerproblemen zijn grotendeels voorbijgaand. 2,8 In een onderzoek bleek dat in de periode 1939-1949 de sterfte aan otogene intracraniële complicaties 36 procent was, in de periode 1950-1960 6 procent, in de periode 1961-1971 zelfs nihil. In een recent onderzoek bleek dat bij 24.321 otitiden in de periode 1978-1990 het complicatiepercentage 0,36 procent was met een totale sterfte van 18 procent. 27

Vaststaat dat de sterfte nu uitsluitend bij zeer zeldzame ernstige intracraniële complicaties voorkomt, met name bij chronische otitiden en risicogroepen. 27 De sterfte aan de beruchte otogene meningitis, daalde al voor de oorlog van 92 procent omstreeks 1912, tot 60 procent in 1930, en tot ongeveer 30 procent in 1941. 28 Na de introductie van sulfa werd de sterfte aan complicaties van OMA gehalveerd. De sterfte aan hersenabces in één KNO-afdeling daalde van 82 procent in de periode 1940-1948 tot 28 procent in de periode 1948-1950, met een piek van 90 procent direct na de tweede wereldoorlog. 29 Ondanks de sterke verbeteringen van de prognose zijn de ziekteverwekkers in ziekenhuisstudies opvallend constant in de tijd. Evenals vroeger zijn Streptococcus pneumoniae en Haemofilus influenzae de twee meest voorkomende ziekteverwekkers. De derde plaats wordt thans door Branhamella catarrhalis ingenomen, vroeger Streptoccus Haemophilus. Of dit ook voor de huisartspraktijk geldt is uiteraard onbekend. 2,9

Beleid

De behandeling omvatte vroeger, onder meer bedrust, laxantia, warme pakkingen, lindebloesemthee met natriumsalycilaat en, bij veel pijn, fenacitine, veronal en kinine. Zelfs nog in de jaren twintig werden bloedzuigers achter en voor het oor aanbevolen. 16 Later werden neusdruppels, carbolglycerine, lidocaïne en pijnstillers gegeven. Hoewel paracentese al in 1748 door Julius Busson werd uitgevoerd, werd deze behandeling pas later door betere verlichting en scherpe indicaties verantwoord. 12 Paracentese was tot in de jaren tachtig in ons land de belangrijkste behandeling, zeker bij een bomberend trommelvlies.. 21 In 1960 werd in de regio Arnhem bij 43 procent van de otitiden paracentese uitgevoerd. 7 Veel huisartsen voerden zelf paracentese uit. Vanwege de grotere kans op miskenning van OMA werd bij zuigelingen met voedingsstoornissen, proefparacentese aanbevolen. 30 Na de jaren tachtig werd het indicatiegebied voor paracentese sterk verkleind tot aberrante micro-organismen en/of ontbreken van effect van antibiotica, omdat veel minder purulente beelden voorkwamen en de ingreep niet (meer) effectief bleek. 2,17,18 Penicilline werd in ons land in 1945 geïntroduceerd. 31,32 Ook toen werd al gepleit werd voor beperking van antibiotica tot verzwakte kinderen, recidiverende OMA en Haemophilus-infecties. 21 Verkorting van de ziekteduur was niet aangetoond en vóór de introductie van antibiotica was het aantal complicaties en sterfgevallen al sterk gedaald. Ook werden bezwaren, zoals het risico voor resistentie, schijngenezing met maskering van het klinische beeld en complicaties en bijwerkingen, sterk benadrukt. 21 Pas in de jaren tachtig werd dit terughoudende antibioticabeleid wetenschappelijk gefundeerd en in de jaren negentig in richtlijnen vastgelegd. 2,17,18,33,34 Recente clinical trials bevestigen dat het effect van antibiotica beperkt is, ook bij jonge kinderen en recidiverende OMA. 35,36 Het aantal verwezen patiënten met een ‘ziekte van het oor’ was in de praktijk van Ruhe in de periode 1938-1954 gestegen van 3 tot 12 procent van de otitiden per jaar. 5 In het onderzoek in de regio Arnhem in de jaren 1959-1960 bleek het verwijspercentage 45 procent van de geregistreerde otitiden, tegen 7 procent bij het onderzoek van Pel. 6,7 Dit verschil berust vrijwel zeker op het al of niet zelf uitvoeren van paracentese door de huisarts. Recent onderzoek leverde een verwijspercentage van 6 procent op. 13

OMA elders in de wereld

Ook uit internationale gegevens blijkt dat reeds vóór de introductie van antibiotica zowel het aantal gevallen van mastoïditis als het aantal sterfgevallen was afgenomen. 37,38 In de KNO-afdeling van het Charité te Berlijn nam het aantal sterfgevallen af van 74 in de periode 1925-1930 tot 47 in 1930-1935 en 5 in de periode 1935-1940. 37 In het Verenigd Koninkrijk daalde het aantal mastoïditiden van 10 procent van het aantal otitiden in 1930 tot 0,1 procent in 1957. De paracentese verdween in het Verenigd Koninkrijk veel eerder dan in ons land: bij 30 procent van alle otitiden in 1930 tot minder dan 0,1 procent in 1957. 38 Wel worden ook thans in het Verenigd Koninkrijk routinematig antibiotica gegeven.

Het terughoudende antibioticabeleid in ons land is internationaal een uitzondering: bij ongeveer 25 procent van de OMA-episoden werd in Nederland een antibioticum voorgeschreven tegen elders vrijwel altijd. 39,40 Het herstelpercentage is overal gelijk. 40 Het terughoudende antibioticabeleid bij de ‘volksziekte’ OMA heeft sterk aan de preventie van het wereldwijde probleem van multipele resistente stammen bijgedragen .41,42

Beschouwing

Ondanks de genoemde beperkingen staat vast dat OMA nu veel milder verloopt dan vroeger. De duur is, behoudens bij jonge kinderen kort, complicaties en sterfte zijn zeer zeldzaam. 4,7,17,18 De in de tijd variërende incidenties berusten vooral op verschillen in presentatie aan en aandacht van de huisarts voor OMA. Het is waarschijnlijk dat medische interventies bij deze veranderingen van beperkt belang zijn geweest, omdat de sterftedaling en afname van complicaties al voor de introductie van antimicrobiële middelen duidelijk waren. 28,37 Verbeterde sociaal-economische omstandigheden, hygiëne en meer inzicht in de pathogeniciteit van micro-organismen, zouden daarbij van belang zijn geweest. 10,11,43 In welke mate de onderdelen van de trias virulentie van het agens, gastheer en omgeving zijn veranderd, is onbekend. 2,8 Antibiotica zijn alleen onmisbaar bij risicogroepen en complicaties van OMA, zoals mastoïditis. 2,34 De belangrijkste beleidswijziging is het feit dat paracentese thans maar zelden wordt uitgevoerd. Dat een terughoudend antibioticabeleid van meet af aan bepleit werd, is een onderbelicht gegeven. Nu gebleken is dat het ‘wondermiddel’ bij OMA nauwelijks effectief is, is aandacht voor een betere pijnbestrijding – continue en goede dosering van paracetamol – een nieuwe uitdaging voor de huisarts. 35