Achtergrond
In deze review wordt de effectiviteit onderzocht van de gangbare maatregelen ter preventie van maag-darmproblemen die worden veroorzaakt door chronisch (>3 weken) NSAID-gebruik.
Methode
De auteurs zochten naar gerandomiseerde, gecontroleerde effectstudies, en selecteerden de onderzoeken naar de effectiviteit van prostaglandine-analogen, protonpompremmers en H2-receptorantagonisten ter preventie van NSAID-gastropathie.
Resultaten
In totaal werden 33 onderzoeken geselecteerd. Misoprostol bleek in alle doseringen de kans op endoscopisch aangetoonde ulcera significant te verminderen. Een dosering van 800 µg/dag werkte beter ter preventie van endoscopische maagulcera dan een dosering van 400 µg/dag (RR=0,18); dat gold niet bij de preventie van duodenumulcera (RR=0,32, p=0,006). Een bezwaar was, dat misoprostol in alle doseringen diarree veroorzaakte. Standaarddoseringen van H2-receptorantagonisten waren wel effectief ter preventie van duodenumzweren (RR 0,24; 95%-BI 0,10-0,57), maar niet ter preventie van maagzweren (RR 0,73; 95%-BI 0,50-1,09). H2-receptorantagonisten in dubbele dosering en protonpompremmers verminderden effectief het risico van endoscopische duodenum- en maagzweren (RR 0,44; 95%-BI 0,26-0,74 respectievelijk RR 0,37; 95%-BI 0,27-0,51); deze middelen werden ook beter verdragen dan misoprostol.
Conclusie
Misoprostol, protonpompremmers en H2-receptorantagonisten in dubbele dosering zijn effectief ter preventie van endoscopisch aangetoonde maag- en duodenumzweren ten gevolge van chronisch NSAID-gebruik. Lagere doses misoprostol waren minder effectief maar bleven diarree veroorzaken. Alleen van misoprostol 800 µg/dag is aangetoond dat het de kans op complicaties van ulcera vermindert.
Commentaar
Het risico van klinisch relevante gastro-intestinale complicaties van NSAID-gebruik is niet bijzonder groot (ongeveer 1% per gebruikersjaar) maar door het wijd verbreide gebruik van NSAID's is de totale omvang van deze complicaties aanzienlijk. Naar schatting zouden alleen al in Nederland 600-800 doden per jaar vallen ten gevolge van NSAID-gebruik. 1 In dit licht bezien is deze Cochrane-review van groot belang. De uitvoering is degelijk en de resultaten zijn bijgewerkt tot 2000. Er zijn echter twee belangrijke aspecten die de zeggingskracht verminderen. Allereerst is er de doorbraak van de COX-2-selectieve NSAID's; in de Verenigde Staten nemen deze nieuwe middelen inmiddels ruim 20% van de NSAID-markt in. Zij zijn niet effectiever dan de niet-selectieve NSAID's, maar laten wel minder gastro-intestinale bijwerkingen zien. De auteurs wijden dan ook een deel van hun beschouwing aan de belangrijkste effectstudies waarin nieuwe COX-2-selectieve NSAID's worden vergeleken met oude NSAID's en met placebo. De vermelde odds ratio's doen vermoeden dat de COX-2-remmers ten minste even effectief zijn als een klassiek NSAID met protectie. De dagen van de oude NSAID's lijken dus geteld. Overigens hebben de COX-2-remmers mogelijk cardiovasculaire en prothrombotische bijwerkingen, waardoor de toepasbaarheid van deze middelen zou kunnen worden beperkt. 2 De tweede beperking is van methodologische aard. Voor de dagelijkse praktijk blijft het optreden van klinische ulcera of relevante complicaties het belangrijkste eindpunt. Dit eindpunt kwam echter in slechts één onderzoek aan de orde (800 mg misoprostol versus placebo); in de overige onderzoeken was gekozen voor endoscopisch aantoonbare ulcera. Ulcera kunnen echter asymptomatisch verlopen en zijn dan dus klinisch wellicht niet relevant, terwijl NSAID-gerelateerde dyspeptische klachten lang niet altijd gepaard gaan met aantoonbare slijmvliesafwijkingen. In de huisartspraktijk gaat het er vooral om dat patiënten met een hoog risico op NSAID-complicaties effectief worden beschermd. Dat betekent allereerst risicoselectie. Risicofactoren als leeftijd, een eerder ulcus, een bloedend ulcus, en gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en/of andere NSAID's worden in de review wel genoemd, maar bij gebrek aan gegevens leidt dit niet tot de keuze voor een bepaald profylacticum. Misoprostol is effectief, maar geeft nogal wat bijwerkingen; een protonpompremmer of een H2-receptorantagonisten in dubbele dosering is waarschijnlijk even effectief en heeft minder bijwerkingen. Ten aanzien van de COX-2-remmers past een afwachtende houding, maar bij deze middelen ligt naar mijn idee wel de toekomst.
Literatuur
- 1.↲Vreeburg EM, Snel P, De Bruijne HW, Bartelsman JFWM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area.: incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92:236-43.
- 2.↲Whittle BRJ. COX-1 and COX-2 products in the gut: therapeutic impact of COX-2 inhibitors. Gut 2000;47:320-5.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
