Marc Berg en Wim Schellekens gaan wel erg kort door de bocht in Kwaliteit kan niet zonder meten (H&W 2005;48:519-20). Ze stellen dat huisartsen in Engeland significant meer inkomsten verwerven door te scoren op prestatie-indicatoren en dat er sindsdien een ‘ongekend snelle stijging van de geleverde kwaliteit’ te zien is. Ik ben zo’n huisarts. Mijn groepspraktijk scoort inderdaad heel veel punten, maar niemand van ons gelooft dat de kwaliteit sterk is verbeterd. Wel geloven we dat we – met inbegrip van onze practice manager en administratieve medewerkers – er erg goed in zijn om vaker toetsen aan te slaan. Veel van wat we allang deden wordt nu in klinkende munt omgezet. Erover opscheppen kunnen we niet: ons verhaal is de norm. De prestatie-indicatoren hebben echter een opdringerig karakter. Daardoor dreigt er minder aandacht over te blijven voor wat de indicatoren niet vastleggen: kwetsbare en sociaal achtergestelde patiënten, persoonlijke continuïteit, comorbiditeit en andere zaken. In feite leggen de huidige indicatoren een premie op het veronachtzamen daarvan. Voorts klagen Berg en Schellekens lichtvaardig over het gebrek aan volgzaamheid ten aanzien van de ‘state of the art: standaarden c.q. richtlijnen en best practices’. Richtlijnen bieden goede uitgangspunten, maar moeten kritisch worden bezien. Veel evidence is gebaseerd op sterk geselecteerde patiëntenpopulaties, dikwijls zonder comorbiditeit.1 Bovendien slaan het Britse parlement2en de ex-hoofdredacteur van de British Medical Journal3alarm over de invloed van farmaceutische bedrijven op de publicatie- en richtlijnenindustrie. Vakbladen en richtlijnen worden daardoor minder geloofwaardig. Onlangs woonde ik een voordracht bij van Amanda Burls en Josie Sandercock waarin dit werd bevestigd.4 Ze deden de soms ontstellende manipulatie uit de doeken bij het voorleggen van onderzoeksgegevens. Nog belangrijker is dat de autonomie van de patiënt bijzaak dreigt te worden. Als excessief meten en prestatiecontracten een bepaald beleid opdringen, blijft er minder ruimte over voor patiënten zelf. Patiënten, met hun unieke, soms veranderende omstandigheden, die met hulp van hun dokters bepalen wat het beste is. Linn Getz en collegae stelden in dit verband terecht de ondoordachte toename van opportunistische preventie aan de kaak.5
Gilles de Wildt, huisarts in Birmingham
1 Hard Lives: Improving the Health of people with Multiple Problems. Health Inequalities Standing Group of the Royal College of General Practitioners. London, 2003. http://www.rcgp.org.uk/clinspec/docs/1HInequSGStatements.pdf. Geraadpleegd 28-9-2005. 2 Ferner RE. The influence of big pharma. BMJ 2005;330:855-6. 3 Smith R. Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Medicine Vol. 2, No. 5, e138.http://www.plosmedicine.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0020138. Geraadpleegd op 28-9-2005. 4 Burls A, Sandercock J. How to make a compelling submission to NICE: tips for sponsoring organizations. BMJ 2003;327:1446-8. 5 Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ 2003;327:498-500.
Antwoord
Wij stelden dat de kwaliteitsmeting noodzakelijk is voor de eigen kwaliteitsverbetering, maar ook om verantwoording af te leggen naar de patiënt en de maatschappij (zorgverzekeraars). Verantwoording afleggen over de besteding van publieke gelden hoeft geenszins bedreigend te zijn, integendeel, het is een uitdaging. De Wildt refereert naar het recente ‘GP Contract’, waarbij huisartsen die op een aantal kwaliteitsindicatoren hoog scoren een aanzienlijke financiële ‘bonus’ krijgen. Zonder in details te treden heeft De Wildt gelijk met de constatering dat de Engelse huisartsen sneller dan verwacht massaal heel hoog scoorden. De redenen hiervoor zijn divers, maar het laat onverlet dat daar voor het eerst echt inzicht is in de geleverde kwaliteit, dat verschillen zichtbaar worden, en dat er een forse stimulans tot verbetering is geïntroduceerd. Perfect is het systeem niet – een perfect systeem bestaat ook niet – en de ‘lat’ lijkt te laag gelegd. Waarom geven we in Nederland niet, binnen de bestaande middelen, huisartsen die hoog scoren een bonus, en huisartsen die onder het gemiddelde scoren een malus? Het argument dat dat ten koste gaat van wat de indicatoren niet meten, is vreemd. We belonen huisartsen nu ook niet als ze extra hard werken voor sociaal zwakke patiënten – in tegendeel. Alleen op geld beluste individuen laten essentiële aspecten van zorg versloffen die de indicatoren niet dekken. En dat zijn huisartsen toch niet? De Wildt stelt terecht dat richtlijnen kritisch moeten worden beoordeeld omdat ze gebaseerd zijn op onderzoek met selectieve patiëntenpopulaties, zonder rekening te houden met comorbiditeit. Dat betekent dan natuurlijk niet dat daarmee richtlijnen of NHG-Standaarden niet een uiterst belangrijk hulpmiddel zijn om in goed overleg met de patiënt te komen tot een verantwoorde diagnostiek en behandeling. Deze is dan ook toetsbaar, en de arts kan er ook verantwoording over afleggen. Afwijken van richtlijnen en standaarden kan zelfs noodzakelijk zijn, maar dan wel expliciet en gemotiveerd. Ook meldt De Wildt de doorwerking van de belangen van de farmaceutische industrie in wetenschappelijk onderzoek en bij de totstandkoming van richtlijnen. Vanzelfsprekend moet de screening van de literatuur als onderbouwing van richtlijnen en standaarden toetsbaar zijn, en moet men mogelijke beïnvloeding expliciet maken. We moeten echter niet doorslaan, en op grond van dit probleem alle richtlijnen en standaarden besmet verklaren. Zonder farmaceutische industrie geen wetenschappelijk onderzoek naar (nieuwe) geneesmiddelen, en dat kan ook niet de bedoeling zijn. Zoals bij de hele huisartsgeneeskunde: het blijft werken vanuit een wetenschappelijke basis, toegepast op de individuele patiënt met zijn individuele noden en wensen en eigen specifiek omstandigheden. De huisartsgeneeskunde is juist zo uitdagend omdat het geneeskunde én geneeskunst is binnen een persoonlijke relatie.
Wim Schellekens, Marc Berg
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
