Niet-herkend hartfalen bij oudere patiënten met chronisch obstructieve longziekte

Inleiding

Hartfalen en chronisch obstructieve longziekte (COPD) komen beide vaak voor bij ouderen.12 Beide aandoeningen hebben een belangrijke invloed op de kwaliteit van leven en leiden tot een hoge morbiditeit en mortaliteit en aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg. Hoewel er naar beide aandoeningen uitgebreid onderzoek is gedaan, ontbreekt informatie over de prevalentie van hartfalen bij patiënten met COPD in een stabiele fase van hun aandoening. De diagnose hartfalen is moeilijk te stellen, vooral in de beginfase van de aandoening en bij comorbiditeit. Dit geldt vooral voor COPD omdat de klachten en symptomen van hartfalen en COPD zo op elkaar lijken. Daarnaast komen COPD en hartfalen waarschijnlijk vaker gezamenlijk voor gezien de overlap in risicofactoren zoals roken. Echocardiografie is van essentieel belang voor het stellen van de diagnose hartfalen, maar de toegankelijkheid is beperkt voor eerstelijnspatiënten. Daarnaast maakt echocardiografie geen deel uit van het standaard onderzoeksprotocol van longartsen. Het ligt daarom voor de hand dat een aanzienlijk deel van de patiënten met de diagnose COPD tevens hartfalen heeft, maar dat dit niet is opgemerkt door huisarts of longarts. Daarnaast zullen door de gelijkenis in klachten sommige patiënten foutief geclassificeerd zijn als COPD’er, terwijl ze in feite hartfalen hebben. Eerdere onderzoeken gaven een aanwijzing dat het gebruik van longmedicatie vaak samengaat met niet-herkend hartfalen34 en dat de prevalentie van hartfalen zo’n 20-30% is bij COPD-patiënten met een acute exacerbatie.56 Informatie over de prevalentie van hartfalen bij de veel grotere populatie van patiënten met COPD in een stabiele fase van hun aandoening – dus niet tijdens een exacerbatie – ontbreekt echter. Wij wilden daarom de prevalentie bepalen van niet-herkend hartfalen bij oudere patiënten met een huisartsdiagnose COPD of chronische bronchitis, op een moment dat zij geen exacerbatie hadden.

Methode

Deelnemers

Eenenvijftig huisartsenpraktijken in de omgeving van Utrecht die routinematig het elektronisch medisch dossier (EMD) en de ICPC-codes gebruikten, deden mee aan dit onderzoek dat werd uitgevoerd tussen april 2001 en juni 2003.7 Het ging om stadspraktijken, praktijken op het platteland en verstedelijkt platteland met in totaal 14.069 personen van 65 jaar en ouder. Alle mensen van 65 jaar en ouder met de ICPC-code R91 (chronische bronchitis) of R95 (COPD of emfyseem) waren kandidaat voor deelname aan het onderzoek.8 Een huisarts-onderzoeker (FHR) trok de ICPC-codes in het EMD na. In totaal 1716 patiënten hadden een ICPC-code R91 of R95. Bij 98 patiënten (5,7%) was daarnaast ook hartfalen vastgesteld dat door een cardioloog met behulp van een echocardiogram was bevestigd. Omdat we geïnteresseerd waren in de prevalentie van voorheen onbekend hartfalen werden deze 98 patiënten uitgesloten voor het onderzoek. Nog eens 432 (25,2%) patiënten werden uitgesloten omdat zij een ernstige psychiatrische of terminale aandoening hadden of immobiel waren. We nodigden in totaal 1186 patiënten uit met een door de eigen huisarts ondertekende brief. Uiteindelijk deden 405 (34%) mensen mee. De meest genoemde redenen voor weigering om deel te nemen waren: een recente controle bij de specialist en het te grote tijdsbeslag van het onderzoek. Bij geen van deze weigeraars was een vermoeden van hartfalen de reden voor de recente specialistische controle. Van alle 1716 personen werden de patiëntenkenmerken (anoniem) uit het EMD geëxtraheerd, met bijzondere aandacht voor cardiovasculaire aandoeningen en comorbiditeit. De medisch ethische toetsingscommissie van het UMC Utrecht keurde het onderzoeksprotocol goed en alle deelnemers gaven schriftelijk informed consent.

Diagnostische procedure

Voor de beschrijving van de precieze werkwijze verwijzen wij naar het oorspronkelijke artikel in European Heart Journal. Elk van de 405 deelnemers onderging een aantal gestandaardiseerd uitgevoerde onderzoeken. Het ging hierbij om een vragenlijst over klachten, rookgewoonten en actuele medicatie, een lichamelijk onderzoek , een 12-kanaals elektrocardiogram (ECG), longfoto’s, bloedafname, echocardiografie en longfunctieonderzoek. Zoals al beschreven betrokken we de gegevens over comorbiditeit uit het EMD van de deelnemende huisartsen, maar ook door specialistenbrieven na te lezen.

Diagnostische criteria

Een panel bestaande uit twee cardiologen, een longarts en een huisarts bepaalde of er sprake was van hartfalen aan de hand van alle beschikbare diagnostische informatie, inclusief echocardiografie en longfunctiemetingen. Allereerst gebruikte het panel voor de classificatie van hartfalen drie categorieën: zeker hartfalen, mogelijk hartfalen en geen hartfalen. Voor degenen met zeker hartfalen bepaalde het panel de meest voor de hand liggende oorzaak hiervoor. Als richtsnoer voor de diagnose hartfalen gebruikte het panel de diagnostische criteria van de European Society for Cardiology (ESC): klachten passend bij hartfalen in combinatie met objectieve tekenen van ventriculaire disfunctie (systolisch en/of diastolisch) tijdens echocardiografie.1 Systolisch hartfalen werd gedefinieerd als klachten passend bij hartfalen en een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) =45%. Geïsoleerd diastolisch hartfalen werd gedefinieerd als echocardiografische diastolische disfunctie in combinatie met een LVEF >45%. Deze echocardiografische parameters moesten aanwezig zijn in combinatie met klachten en symptomen passend bij hartfalen9 of klachten passend bij hartfalen in combinatie met minimaal 2 van de volgende items: hypertensie, echocardiografische linkerventrikelhypertrofie, atriumfibrilleren of angineuze klachten.1011 Er was sprake van geïsoleerd rechtszijdig hartfalen als er klachten waren passend bij hartfalen, een LVEF >45% en een echografisch bepaalde, verhoogde rechteratriumdruk. Het panel bepaalde daarnaast ook of een patiënt COPD had aan de hand van de recente GOLD-criteria.212 Een spirometrisch bepaalde postdilatoire ratio van de FEV₁/FVC

Gegevensanalyse

We berekenden prevalenties van hartfalen per 10-jaarsgroepen voor mannen en vrouwen afzonderlijk. We rekenden betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) uit voor de prevalentieschattingen. De prevalentie stelden we vast door het aantal mensen met hartfalen te delen door het aantal deelnemers. Alle scheefverdeelde gegevens geven we weer als mediaan (25e-75e percentiel). We gebruikten SPSS 11.0 voor de gegevensanalyse.

Resultaten

Bij 83 patiënten ontdekten we voorheen onbekend hartfalen (prevalentie 20,5%, 95%-BI 16,7-24,8). Van deze patiënten hadden er 33 alleen hartfalen en 50 patiënten hartfalen én COPD. Van de 83 patiënten met hartfalen hadden er 42 (50,6%) systolisch, 41 (49,4%) geïsoleerd diastolisch en niemand had geïsoleerd rechtszijdig hartfalen. Van degenen met systolisch hartfalen hadden er 32 (76,2%) een LVEF =40% en 10 (23,8%) een LVEF tussen de 40 en 45%. Het panel classificeerde nog eens 47 (11,6%) patiënten als patiënten met mogelijk hartfalen: 8 patiënten met systolisch, 37 met geïsoleerd diastolisch en 2 patiënten met mogelijk rechtszijdig hartfalen. In totaal gaat het dus om 130 (32,1%, 95%-BI 27,6-36,9) patiënten met de classificatie hartfalen of mogelijk hartfalen. Bij 244 (60,2%) deelnemers stelde het panel aan de hand van de Gold-criteria met zekerheid COPD vast, bij 194 patiënten alleen COPD en bij 50 COPD en hartfalen. De prevalentie van hartfalen bij zekere COPD-patiënten was dus eveneens 20,5%, met een 95%-BI van 15,6-26,1. Van de patiënten die geen hartfalen of COPD hadden, stelde het panel de volgende pulmonale diagnoses: persisterend astma (20 patiënten), bronchiëctasieën (4 patiënten), littekenvorming op de longfoto passend bij een doorgemaakte tuberculose (4 patiënten), vroeger doorgemaakte longembolieën (2 patiënten) en alveolitis (1 patiënt). Leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalenties van systolisch en diastolisch hartfalen staan vermeld in tabel 1. De prevalentie van hartfalen was over het geheel genomen wat hoger bij mannen dan bij vrouwen en nam toe met de leeftijd bij vrouwen, maar niet bij mannen. Systolisch hartfalen was gebruikelijker bij jonge mannen terwijl geïsoleerd diastolisch hartfalen meer voorkwam bij oudere vrouwen.

Patiëntkenmerken

De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 73,0 jaar (SD 5,3) jaar en 55% was man. De deelnemers waren vergelijkbaar wat betreft hun cardiovasculaire comorbiditeit met weigeraars en COPD-patiënten die uitgesloten werden wegens ernstige psychiatrische aandoening, immobiliteit of terminale ziekte. De deelnemers waren wel enkele jaren jonger (tabel 2). COPD-patiënten die niet mochten deelnemen wegens vastgesteld hartfalen hadden wel een hogere cardiovasculaire comorbiditeit dan de onderzoeksgroep. De 33 door de huisarts ten onrechte als COPD’er geclassificeerde patiënten – die dus eigenlijk hartfalen hadden – bleken vaker vrouw te zijn dan de patiënten met hartfalen én COPD. Daarnaast rookten ze minder (minder pakjaren) en hadden ze minder afwijkingen op de longfoto dan de patiënten met hartfalen én COPD.

Tabel 3 geeft de demografische gegevens van de deelnemers weer, onderverdeeld in patiënten met alleen hartfalen, hartfalen én COPD, alleen COPD en geen van beide. COPD-patiënten waren vaker man en hadden meer pakjaren sigarettenroken. Een voorgeschiedenis met ischemische hartziekte, hypertensie en diabetes mellitus kwam daarentegen vaker voor bij hartfalenpatiënten. Bijna alle deelnemers in alle vier de categorieën gaven dyspnoe en vermoeidheid als klachten aan. Er waren geen significante verschillen tussen degenen met ICPC-code R91 of R95 wat betreft de diagnoses hartfalen en/of COPD. Patiënten met ernstig COPD (volgens de GOLD-criteria en afgemeten aan de FEV₁- waarde) bleken niet vaker hartfalen te hebben dan patiënten met licht-matig COPD.

Aanvullend onderzoek

Van alle deelnemers hadden 148 (36,5%) patiënten een normaal ECG, terwijl slechts 16 (19,3%) patiënten met hartfalen een normaal ECG had. Naast een toegenomen cor-thoraxratio en een verminderde LVEF had ongeveer 60% van de patiënten met hartfalen een van de volgende ECG-afwijkingen: abnormale Q-golven, linkerbundeltakblok, linkerventrikelhypertrofie, ST- en/of T-golfveranderingen of een sinustachycardie (tabel 4).

Oorzaken van het hartfalen

Volgens het panel kwam ischemische hartziekte als mogelijke oorzaak van systolisch hartfalen het vaakst voor. Geïsoleerd diastolisch hartfalen werd meestal veroorzaakt door hypertensie, linkerventrikelhypertrofie of atriumfibrilleren (tabel 5). Het aantal patiënten met hartfalen vanwege een significante hartklepaandoening was laag (3,6%). Het hartfalen van de meeste patiënten viel binnen de NYHA-klasse II en III (tabel 5).

Discussie

Voorzover wij weten is dit het eerste onderzoek dat laat zien dat niet eerder herkend hartfalen vaak voorkomt (20,5%) bij oudere patiënten met een huisartsdiagnose COPD of chronische bronchitis. Patiënten met zeker COPD volgens de GOLD-criteria (n=244, 60,2%) hadden eenzelfde prevalentie van niet herkend hartfalen (20,5%). Slechts 2 (0,5%) patiënten hadden mogelijk geïsoleerd rechtszijdig hartfalen. Indien de uitgesloten 98 patiënten met eerder vastgesteld hartfalen alsnog mee zouden worden gerekend, dan zou de prevalentie van hartfalen 26% zijn bij deze ongeselecteerde populatie van eerstelijns COPD-patiënten. Dit is ongeveer viermaal zo hoog als bij mensen van 65 jaar en ouder in de algemene populatie.13 Deze bevindingen hebben belangrijke consequenties omdat behandeling van hartfalen goed mogelijk is1 Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat behandeling van hartfalen bij patiënten met COPD minder effectief zou zijn dan bij hartfalenpatiënten zonder COPD.

Waarom komt hartfalen bij COPD-patiënten zo vaak voor?

COPD wordt meestal gezien als een complicerende factor bij de diagnostiek van patiënten met vermoedelijk hartfalen, maar niet als een risicofactor voor het ontwikkelen ervan.1 Wij kunnen alleen maar speculeren waarom hartfalen bij COPD-patiënten zo vaak voor blijkt te komen. COPD-patiënten hebben vaak een geschiedenis van vele pakjaren roken en atherosclerose komt bij hen vaak voor. Zowel roken als atherosclerose zijn bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van ischemische hartziekte én van hartfalen. Daarnaast kunnen bij COPD ook perioden van hypoxemie en hypercapnie optreden met perioden van drukveranderingen in de rechter ventrikel van het hart en bijbehorende verhoogde wandspanning in het interventriculaire septum. Deze veranderingen kunnen hartfalen induceren. Dat geïsoleerd rechtszijdig hartfalen in ons onderzoek weinig voorkomt, heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de rechterventrikelcontractiliteit nagenoeg normaal blijft bij COPD’ers, zelfs bij pulmonale hypertensie.14 Rechterventrikeldisfunctie wordt daarom pas in eindstadia van COPD gezien.15

Hoe verhouden deze resultaten zich ten opzichte van gegevens uit de literatuur?

Een recente analyse van het Breathing Not Properly-onderzoek liet vergelijkbare prevalenties zien van niet-herkend hartfalen (20,9%). Hierbij ging het echter om jongere patiënten (gemiddelde leeftijd 62 jaar) met een voorgeschiedenis van COPD of astma, onderzocht tijdens acute dyspnoe (exacerbatie).6 In ons onderzoek bleek ongeveer 50% van alle hartfalenpatiënten geïsoleerd diastolisch hartfalen te hebben, met de hoogste prevalentie bij oudere vrouwen. Dit is in lijn met bevindingen van andere onderzoeken verricht in de algemene populatie.1617 Onze bevinding dat een doorgemaakt myocardinfarct of andere ischemische hartziekte de belangrijkste mogelijke oorzaak van systolisch hartfalen was, komt overeen met andere onderzoeken.1 Dit geldt ook voor hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en atriumfibrilleren als mogelijke oorzaak voor geïsoleerd diastolisch hartfalen.

Methodologische aspecten

Er was in ons onderzoek geen verificatiebias omdat alle deelnemers alle diagnostische tests ondergingen die nodig waren voor de classificatie van hartfalen en/of COPD. De aanwezigheid van hartfalen werd bepaald door een panel dat alle aanwezige diagnostische informatie gebruikte.1718 Een dergelijk panel is een gebruikelijke methode om als referentiestandaard te dienen indien een echte gouden standaard ontbreekt, zoals in het geval van hartfalen.18 Eerdere onderzoeken hebben laten zien dat zo'n paneldiagnose hartfalen ook een hoge mate van reproduceerbaarheid heeft.19 Het aantal uiteindelijke deelnemers (34%) in ons onderzoek lijkt gering, maar was slechts iets lager dan bij prevalentieonderzoeken naar hartfalen bij ouderen in de algemene populatie.1620 Daarbij komt dat wij zieke oudere mensen uitnodigden en slechts patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, immobiliteit of terminale ziekte uitsloten. Dit zorgt voor een lagere deelname. Desondanks lijkt de kans op selectiebias in onze prevalentieschattingen van niet-herkend hartfalen erg gering omdat relevante en bekende cardiovasculaire risicofactoren voor hartfalen en comorbiditeit van de deelnemers slechts iets lager waren dan bij weigeraars en de bovengenoemde uitgesloten patiënten. Daarmee zijn onze resultaten goed toepasbaar omdat wij juist die patiënten onderzochten die in staat zijn diagnostische onderzoeken te ondergaan en dat zijn met name de patiënten bij wie in de dagelijkse praktijk (uitgebreide) behandeling wordt overwogen. Bij 32% van de patiënten kon hartfalen noch COPD hun klachten verklaren. Dit percentage is zo hoog doordat wij ons in ons onderzoek gericht hebben op het detecteren van hartfalen en COPD en niet op het diagnosticeren van alle mogelijke oorzaken van de klachten van deze patiënten. Daarnaast dient men zich te realiseren dat een aantal van deze patiënten mogelijk hartfalen had en dat 31 (7,7%) patiënten andere pulmonale aandoeningen dan COPD hadden, met name persisterend astma.

Wat zijn de diagnostische consequenties van onze bevindingen?

De hoge prevalentie van niet-herkend hartfalen bij COPD-patiënten in ons onderzoek zou kunnen pleiten voor screening van deze grote groep patiënten. Het is daarbij niet haalbaar om bij alle oudere COPD-patiënten een echocardiogram te laten maken. Makkelijker toepasbare diagnostische onderzoeken zoals de bepaling van het natriuretisch peptide zouden wel zinvol kunnen zijn. Het nut hiervan is al gebleken bij de diagnostiek van hartfalen bij patiënten met klachten die op hartfalen wijzen,18 bij patiënten met acute dyspnoe21 en bij patiënten met COPD of astma in de voorgeschiedenis op het moment van acute dyspnoe (exacerbatie).6 Wat de rol van de bepaling van natriuretische peptide precies is in het diagnostisch proces bij stabiele COPD-patiënten in relatie met en eventueel toegevoegd aan andere makkelijk toegankelijke diagnostische onderzoeken zoals anamnese (met voorgeschiedenis), lichamelijk onderzoek en elektrocardiografie, moet nog worden onderzocht.

Conclusie

Onze bevindingen laten zien dat niet-herkend hartfalen vaak voorkomt bij oudere patiënten met COPD of chronische bronchitis in een stabiele fase van hun aandoening. Adequate behandeling van hartfalen, zeker indien vroegtijdig gestart, kan de klachten verlichten, progressie vertragen en de prognose van de patiënt verbeteren.1 Nauwere samenwerking tussen huisarts, longarts en cardioloog is noodzakelijk om de diagnostiek en behandeling van deze grote groep patiënten te optimaliseren.