Achtergrond De vraag naar eerstelijnszorg is gegroeid ten gevolge van de vergrijzing, toegenomen verwachtingen van de patiënt en substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Overdragen van taken van artsen naar verpleegkundigen kan een oplossing zijn om deze problemen het hoofd te bieden. Uit eerder onderzoek bleek dat verpleegkundigen 25-70% van de taken van artsen kunnen verrichten. Doel De invloed van substitutie van artsen in de eerste lijn door verpleegkundigen meten op patiëntgebonden factoren, het zorgproces en de kosten. Methoden De auteurs zochten in MEDLINE, Cinahl, Bids, EMBASE, Social Science Citation Index, British Nursing Index, HMIC, EPOC Register en het Cochrane Controlled Trial Register naar onderzoeken uit de periode 1966-2002 waarin verpleegkundigen werden vergeleken met artsen, die eenzelfde eerstelijnszorg leverden. Men zocht naar RCT’s, gecontroleerde voor- en naonderzoeken en interrupted time series. Omdat de meeste onderzoeken in andere zorgsystemen werden gedaan dan de Nederlandse, waren er onder de artsen zowel huisartsen, kinderartsen, algemeen internisten als geriaters. De groep verpleegkundigen bestond uit praktijkverpleegkundigen, gespecialiseerde verpleegkundigen, nurse practitioners en advanced practice nurses. Uitkomstmaten Morbiditeit, mortaliteit, satisfactie, therapietrouw en voorkeur voor zorg geleverd door verpleegkundige of arts, compliance aan richtlijnen en kosten. Resultaten De onderzoekers vonden 4253 artikelen waarvan ze er uiteindelijk 25 (16 onderzoeken) opnamen. In 7 onderzoeken was de verpleegkundige verantwoordelijk voor het eerste contact en de daaropvolgende zorg bij alle patiënten, in 4 andere alleen voor de zorg en het management van de patiënten met chronische aandoeningen. In beide gevallen varieerden de onderzoeksopzetten zodanig, dat een goede meta-analyse niet mogelijk was. In zijn algemeenheid werden geen noemenswaardige verschillen gevonden tussen artsen en verpleegkundigen in de effecten op gezondheid van patiënten, zorgprocessen en kosten. In de vijf onderzoeken waar de verpleegkundige de dringende consulten in en buiten kantooruren deed, waren de resultaten op patiëntgebonden factoren voor dokters en verpleegkundigen gelijk, maar de satisfactie van de patiënt was hoger in de groepen waar de verpleegkundigen deze taak voor hun rekening namen. Verpleegkundigen neigden tot langere consulten, informeerden de patiënten beter en bestelden patiënten vaker terug dan artsen. De invloed op de werklast van de artsen en directe kosten was wisselend. Conclusie De auteurs concluderen dat goed opgeleide verpleegkundigen even goede eerstelijnszorg kunnen geven als artsen en dezelfde resultaten op de gezondheid van patiënten kunnen behalen. Deze conclusie moet met enige voorzichtigheid getrokken worden. Slechts één onderzoek was opgezet om gelijkwaardigheid van zorg vast te stellen; veel onderzoeken hadden methodologische beperkingen en de follow-up was slechts twaalf maanden of minder. Ook werd er geen onderscheid gemaakt naar opleidingsniveau van de verpleegkundigen.
Commentaar
Deze review heeft drie voor de Nederlandse situatie belangwekkende conclusies. Goed opgeleide verpleegkundigen blijken eerstelijnszorg te leveren van dezelfde kwaliteit als dokters met hetzelfde resultaat op de gezondheid van de patiënt. Patiënten zijn daarnaast met verpleegkundigen meer tevreden omdat zij meer aandacht geven aan voorlichting. Daar komt bij dat delegatie van taken van dokter naar verpleegkundige in beginsel de werklast van de dokter kan verminderen, mits de dokter zich niet meer bezighoudt met de overgedragen zorg. De vermindering van werklast zou mogelijk weer tenietgedaan kunnen worden, wanneer verpleegkundigen niet eerder gesignaleerde vragen oproepen. En ten slotte blijft het onduidelijk of er kostenbesparingen optreden.
In Nederland is de functie van praktijkondersteuner nog lang niet uitgekristalliseerd. De nu in Nederland werkzame praktijkondersteuners zijn wat betreft opleiding en ervaring een vrij heterogene groep. Ongeveer eenderde is van oorsprong doktersassistente, tweederde is verpleegkundige. Driekwart heeft een aanvullende POH-opleiding gedaan. Verder werkt een klein, maar toenemend aantal nurse practitioners in de huisartsenpraktijk. Huisartsen, beleidsmakers, onderzoekers en praktijkondersteuners moeten zich realiseren dat er vooralsnog geen eenduidige definitie te geven is van praktijkondersteuning. Gaat het om werkdrukvermindering, om kwaliteitsverbetering of om het beperken van kosten? Elk van die doelen vereist een andere inzet en andere competenties van de ondersteuner. In het ene geval zal de ervaren doktersassistente met een aanvullende opleiding meer geschikt zijn; in het andere geval moet gezocht worden naar een verpleegkundige of nurse practitioner.
Praktijkondersteuning is aanvankelijk geïntroduceerd om de werkdruk van artsen te verminderen. Van meet af aan realiseerden de huisartsen zich dat er ook kwaliteitsverbetering gerealiseerd zou kunnen worden, al was het maar omdat de praktijkondersteuner kan doen, waar de huisarts geen tijd voor heeft. LHV en opleidingen voor praktijkondersteuners hebben competenties geformuleerd waaraan praktijkondersteuners zouden moeten voldoen. Van belang is dat die competenties hun legitimatie gaan vinden in onderzoek. Deze review nodigt uit om kritisch te kijken naar de effecten van de inzet van praktijkondersteuning. Het daagt uit tot het doen van verder onderzoek om de behaalde effecten nadrukkelijk te koppelen aan gevraagde en aangeboden competenties.
Frits van Exter
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
