Bursitis olecrani en bursitis prepatellaris

Inleiding

De bursitis olecrani en de bursitis prepatellaris zijn subcutane ontstekingen van slijmbeurzen die gelokaliseerd zijn tussen de huid en het olecranon, respectievelijk de patella. We onderscheiden infectieuze en niet-infectieuze vormen. De huisartsgeneeskundige registratiesystemen coderen deze bursitiden niet apart, ze vallen onder de ICPC-code L99 ‘Andere ziekten van het bewegingsapparaat’ zodat het niet mogelijk is om incidentie- of prevalentiecijfers te geven.

Achtergrond

Etiologie

Een slijmbeurs ontstaat in de foetale periode en in de jeugd door druk en wrijving. Bursae beschermen het olecranon en de patella. Er is geen verbinding van de bursa olecrani met het ellebooggewricht, of van de bursa prepatellaris met het kniegewricht. De slijmbeurzen bevatten synoviale vloeistof. Chronische irritatie kan een niet-infectieuze bursitis veroorzaken. Die irritatie kan ontstaan door lokale druk als men op de elleboog steunt (‘studentenelleboog’), ¹ of kruipt en steunt op de knieën (huisschilders, stratenmakers) ². Ook na een incidenteel trauma, denk aan sporten als judo en worstelen, kunnen niet-infectieuze bursitiden ontstaan. Bacteriële invasie vanuit de erboven gelegen huid zorgt ervoor dat de bursae kunnen infecteren. ^3-5 Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat in 70-80% van de gevallen Staphylococcus aureus de verwekker was. ^6,7 In een minderheid van de gevallen betreft het streptokokken. Ook is gebleken dat de stafylokokken meestal (tot meer dan 90%) penicillinasevormend waren. ^8-10

Diagnostiek

Pijn en fluctuerende zwelling kunnen bij zowel niet-infectieuze als infectieuze bursitiden aanwezig zijn. Bij heftige roodheid is er vaak sprake van een bacteriële oorzaak. De huisarts zal op het oog moeten beoordelen of er een bacteriële oorzaak is. Soms is een diagnostische punctie nodig om een duidelijke diagnose te stellen. ¹ Beeldvormend onderzoek draagt niet bij tot een klinisch onderscheid. ¹¹

Veel toegepaste behandelingen

Het belangrijkste niet-medicamenteuze advies is om de directe druk en chronische prikkeling te vermijden. Aspiratie van de bursa-inhoud kan zowel betekenis hebben voor de diagnose als voor de behandeling. ^1,5 Bij niet-infectieuze bursitis is de inhoud helder en geleiachtig; bij een infectieuze oorzaak is het punctaat purulent. Er is vaak (tijdelijke) pijnvermindering na punctie. In veel gevallen vult de bursa zich echter na enige tijd weer. Het is onduidelijk of een drukverband ( compression dressing) na aspiratie zinvol is. Huisartsen gebruiken analgetica en antiflogistica (acetylsalicylzuur en NSAID's) bij bursitiden vanwege het symptomatische effect. Lokaal toegediende corticosteroïden werken lokaal ontstekingsremmend. Lokale injecties met een corticosteroïd (methylprednisolon 20 mg/ml, eventueel met lidocaïne 10 mg of triamcinolonacetonide) past de huisarts toe bij chronische niet-infectieuze bursitiden. Bij acuut geïnfecteerde bursitiden olecrani en prepatellaris schrijft hij antibiotica voor. Ter behandeling kiest men – gezien het frequent voorkomen van penicillinasevormende stafylokokken – voor flucloxacilline. ¹²Als alternatief kan een cefalosporine gebruikt worden. Gecontroleerd onderzoek ontbreekt. Chirurgische behandeling (incisie met drainage) komt in aanmerking bij chronische, niet-infectieuze bursitis met klachten, en bij de bacterieel geïnfecteerde bursitiden. ^5,6,9

Methode

Wij zochten in februari 2005 in PubMed en de Cochrane Library met als zoekwoorden: ‘bursitis’, ‘olecranon’ en ‘prepatellar’ in combinatie met “diagnosis” [Subheading] en “therapy” [Subheading].

Klinische vragen

Wat is het effect van analgetica en NSAID's?

Gunstig effect. De werkzaamheid van paracetamol en salicylaten is niet systematisch onderzocht bij de bursitiden van olecrani en prepatellaris. In een gecontroleerd onderzoek bij 21 patiënten met niet-geïnfecteerde bursitis olecrani werd naproxen oraal 1 gram per dag vergeleken met placebo. ¹³ In beide gevallen werd na aspiratie van de bursa een drukverband toegepast. De zwelling, warmte en pijn werden gemeten na 1 week, 3 weken en 6 weken. Het effect van placebo en naproxen op pijn en zwelling was nagenoeg gelijk (pNadelig effect. Er werden geen nadelige effecten vermeld. Analgetica en NSAID's kunnen nadelige effecten hebben op het maag-darmkanaal.

Wat is het effect van lokale corticosteroïden?

Er is een aantal onderzoeken gedaan naar het effect van corticosteroïden. In een niet-gerandomiseerd onderzoek bij 60 patiënten met een niet-geïnfecteerde bursitis olecrani werd het effect van intrabursaal ingebracht corticosteroïd vergeleken met alleen aspiratie van de bursa. ¹⁴ De beoordelaar was geblindeerd. Zevenenveertig patiënten konden volledig gevolgd worden. Er werden 22 patiënten behandeld met alleen aspiratie van de bursa; bij 25 patiënten werd na aspiratie 20 mg triamcinolon intrabursaal achtergelaten. Na 2 weken waren in de corticosteroïdgroep de verschijnselen bij meer patiënten verdwenen in vergelijking met alleen aspiratie (OR 9,58; 95%-BI 1,80-50,9). Na 6 weken was de OR 11,2 (95%-BI 1,23-11,5). Na een observatieperiode van gemiddeld 31 maanden (6-62 maanden) bleek dat na alleen aspiratie van de bursa op één na alle patiënten volledig en zonder restklachten genezen waren. In een RCT bij 42 patiënten met niet-geïnfecteerde bursitis olecrani werd intrabursaal methylprednisolonacetaat 20 mg gecombineerd met naproxen (oraal 1 gram/dag gedurende 10 dagen) vergeleken met corticosteroïdinjectie gecombineerd met placebo. ¹³ Er waren nog 2 armen in het onderzoek: een groep met alleen oraal naproxen en een groep met alleen een oraal placebo. Alle groepen werden ook met een drukverband behandeld. Aspiratie van de bursa vond in alle gevallen plaats; hierna werden de patiënten in 4 groepen gerandomiseerd. De reductie van de zwelling werd in millimeters vastgelegd; de scores voor warmte en pijn werden met vragenlijsten vastgesteld. De meetpunten waren na 1 week, 3 weken en 6 weken. Er werd niet vermeld hoeveel patiënten bij de meetpunten geheel klachtenvrij waren. Methylprednisolonacetaat, al dan niet gecombineerd met naproxen, gaf na 1 week (pNadelig effect. In het eerste onderzoek stelden de onderzoekers complicaties na corticosteroïdinjectie vast, zoals secundaire bacteriële infectie (n=3), huidatrofie (n=5) en lokale pijn (n=7). Twee patiënten met alleen aspiratie van de bursa-inhoud hadden na de observatieperiode nog pijn bij de elleboog. In het tweede onderzoek werden geen huidveranderingen als gevolg van de corticosteroïdinjecties vastgesteld. Ook werden er geen secundaire infecties gevonden.

Conclusie

Bij niet-geïnfecteerde subcutane bursitiden (olecrani en prepatellaris) is naproxen na aspiratie van de bursa niet effectiever dan placebo. Het effect van salicylaten, paracetamol en andere NSAID's is niet onderzocht. De bursitis geneest sneller wanneer na aspiratie intrabursaal corticosteroïd wordt ingebracht dan na aspiratie alleen. Een oraal NSAID gecombineerd met het steroïd of als monotherapie heeft geen toegevoegde waarde. Lokaal ingebracht corticosteroïd kan wel bijwerkingen hebben (atrofie, infectie). De verwekkers van deze infectieuze bursitiden zijn in een meerderheid stafylokokken, waarvan een aanzienlijk deel penicillinasevormend is. In een minderheid van de gevallen is er sprake van een streptokokkeninfectie. Flucloxacilline is dus eerste keus bij de behandeling. In ernstige gevallen is drainage aangewezen. De waarde van een drukverband is niet onderzocht.