Met veel belangstelling las ik de tweede herziening van de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen (H&W 2005;47:571-86). Helaas staan er mijns inziens een aantal onjuistheden in. Ten eerste adviseert men om het ‘gebruik van alfablokkers te stoppen na 3-6 maanden’. Deze uitspraak mist elke wetenschappelijke grond. Alleen het SMART-onderzoek, een onderzoek naar het effect van de combinatie tamsulosine en dutasteride, doet een uitspraak over een subgroep van patiënten waarbij op basis van de initiële IPSS < 20 de tamsulosine gestopt kan worden. 1 Vervolgens staat op bladzijde 572 dat de IPSS voor de huisarts geen duidelijk voordeel oplevert voor diagnostiek en beleid. Een gemiste kans. Juist de IPSS heeft zijn nut ruimschoots bewezen als objectief instrument in de diagnostiek en therapie van LUTS. De richtlijnen van de American Urological Association (AUA) gebruiken in een diagnostische en therapeutische beslisboom primair het mictiedagboek en de IPPS. 2 Op bladzijde 573 staat: ‘voor 5-a-reductaseremmers (…) is in de huisartsenpraktijk geen plaats’ en ‘men onderzoekt momenteel de meerwaarde van 5-a-reductaseremmers’. Deze uitspraken zijn onjuist en niet onderbouwd. Voor de huidige twee 5-a-reductaseremmers hebben verschillende onderzoeken de effectiviteit duidelijk aangetoond. 345 Dutasteride laat zelfs na een periode van vier jaar nog steeds een verbetering in symptoomscore en uroflometrie zien ten opzichte van de data na twee jaar. 5 Tot slot tonen de in 2003 in de New England Journal of Medicine gepubliceerde MTOPS-onderzoeken aan dat combinatietherapie van een 5-a-reductaseremmer en een alfablokker effectiever is dan monotherapie van een van de beide geneesmiddelen. 6 Ik hoop dat het NHG zich realiseert dat door deze onjuistheden huisartsen in hun dagelijkse praktijk de nog steeds groeiende groep mannen met LUTS een therapie onthouden die niet alleen effectief is wat betreft symptoomreductie maar ook de progressie van LUTS significant reduceert. E.B. Cornel, uroloog Noot 1
1 Barkin J, Guimarães M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-Blocker Therapy Can Be Withdrawn in the Majority of Men Following Initial Combination Therapy with the Dual 5-a-Reductase Inhibitor Dutasteride European Urology 2003;44:461-6. 2 AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003;170(2 Pt 1):530-47. 3 Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, Mc Connell JD, et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. Thefinasteride study group. N Engl J Med 1992;327:1185. 4 O'leary MP, Roehrborn C, Andriole G, Nickel C, Boyle P, Hofner K. Improvements in benign prostatic hyperplasia-specific quality of life with dutasteride, the novel dual 5alpha-reductase inhibitor. BJU Int 2003;92(3):262. 5 Debruyne FMJ, Barkin J, Van Erps P, Reis M, Tammela TLJ, Roehrborn C. Efficacy and safety of long-term treatment with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride inmen with symptomatic benign prostatic hyperplasia. European Urology 2004;46:488-95. 6 McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr., Dixon CM, Kusek JW, et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98.
Antwoord
De keuze voor '3-6 maanden’ is – zoals Cornel terecht opmerkt – niet gemaakt op basis van wetenschappelijk onderzoek. Er ligt een praktische huisartsenredenering aan ten grondslag: het beloop van bemoeilijkte mictie wordt gekenmerkt door een wisselend klachtenpatroon. De klachten kunnen verergeren, maar óók stabiel blijven en zelfs verdwijnen. 1 Daarnaast is in onderzoek naar de effectiviteit van alfablokkers slechts gedurende enkele maanden tot hooguit een jaar gemeten. 23 Dat betekent dat de patiënt die aanvankelijk baat heeft bij medicatie na enkele maanden niet meer weet of een verminderd klachtenpatroon zijn oorsprong vindt in het innemen van medicatie dan wel in het natuurlijk beloop. Deze overwegingen rechtvaardigen naar de mening van de werkgroep een stoppoging na 3-6 maanden. Cornel vraagt zich af waarom het gebruik van de IPSS als diagnostisch instrument in de eerste lijn niet wordt aangeraden. De IPSS is ontwikkeld om de effecten van therapie te beoordelen en is als zodanig ruimschoots getest en gevalideerd. In het verleden is bij herhaling aangetoond dat het niet geschikt is voor diagnostisch gebruik. 456 In de Amerikaanse richtlijn 7 wordt de hoogte van de IPSS alleen gebruikt om mannen met lichte klachten te kunnen onderscheiden van anderen. Verder adviseert deze richtlijn om het instrument niet te gebruiken als substituut voor een individuele weging van de ervaren hinder en ernst van de klachten. De werkgroep meent daarom dat de meerwaarde te beperkt is om als een aanbeveling in de standaard te worden opgenomen. Cornel vraagt zich af waarom 5-a-reductaseremmers niet worden aangeraden. Het effect van 5-a-reductaseremmers treedt in vergelijking met alfablokkers veel later op, is beperkter van omvang, en alleen significant bij prostaatvolumes >40ml. Bij patiënten in de eerste lijn is de werking om deze reden onpraktisch en minder klinisch relevant. In de eerste lijn is een alfablokker daarom eerste keus: het gemiddelde effect laat niet lang op zich wachten en is duidelijker dan dat van een alfareductaseremmer en onafhankelijk van het prostaatvolume. J.S. Starreveld, A.C.M. Romeijnders, R.J. Wolters, A.N. Goudswaard
1 Temml C, Brossner C, Schatzl G, Pomholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43:374-80. 2 Clifford GM, Farmer RD. Medical therapy for benign prostatic hyperplasia:a review of the literature. Eur Urol 2000;38:2-19. 3 Wilt TJ, Mac DR, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2003. 4 Ezz El Din K, Koch WFRM, De Wildt MJAM, Kiemeney LALM, Debruyne FMJ, De la Rosette JJMCH. Reliability of the international prostate symptom score in the assessment of patients with lower urinary tract symptoms and/or benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155:1959-64. 5 Chancellor MB, Rivas DA, Keeley FX, Lotfi MA, Gomella LG. Similarity of the American Urological Association Symptom Index among men with benign prostate hyperplasia (BPH), urethral obstruction not due to BPH and detrusor hyperreflexia without outlet obstruction. Br J Urol 1994;74(2):200-3. 6 Stoevelaar HJ, Van de Beek C, Nijs HG, Casparie AF, McDonnell J, Janknegt RA. The symptom questionnaire for benign prostatic hyperplasia: an ambiguous indicator for an ambiguous disease. Br J Urol 1996;77(2):181-5. 7 American Urological Association. Guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. http://www.auanet.org/guidelines.2003.
Voetnoten
- Noot 1.↲
EBC heeft in de afgelopen 5 jaar financiële vergoedingen ontvangen voor nascholingsactiviteiten voor huisartsen en urologen van de firma's Sanofi-Synthelabo, Yamanouchi, en GSK. Voor het geven van adviezen op incidentele basis aan de firma Yamanouchi heeft EBC in 2002 en 2003 een financiële vergoeding ontvangen. Sedert 1 jaar is EBC lid van de redactieraad van Uromotief. De vakgroep Urologie ZGT, waar EBC lid van is, heeft de afgelopen 5 jaar aan de volgende wetenschappelijke onderzoeken meegedaan waarvoor de vakgroep een tegemoetkoming in de kosten is ontvangen: EOQUIN trial (NDDO, Amsterdam), TOSCANE study (Sanofi-Synthelabo), REDUCE study (GSK).
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
