Afgelopen weken werden wij gebeld door patiënten en huisartsen, die in onzekerheid verkeren over de bètablokker die wij voorschrijven aan patiënten met coronaire hartziekten. Zij verwijzen daarbij naar de adviezen van het NHG (H&W 2004;47:651). In dit advies refereren Wiersma et al. aan de meta-analyse van Carlberg over atenolol bij hypertensie (Lancet 2004;364:1684-9). Hieruit bleek atenolol ten opzichte van een placebo bij hypertensie alleen beroerte te voorkomen, terwijl sterfte en hartinfarcten niet afnamen. In vergelijking met andere strategieën bleek atenolol sterfte, hartinfarct en beroerte minder goed te voorkomen dan alternatieve antihypertensiva. De auteurs van het artikel in de Lancet twijfelen derhalve of atenolol een eerstelijnantihypertensiva moet zijn. Een belangrijke tekortkoming van deze meta-analyse is dat zij hoofdzakelijk berust op het LIFE-onderzoek, waarbij atenolol is vergeleken met losartan bij oudere hypertensiepatiënten met ECG linkerkamerhypertrofie. Dé grote beperking van dit zwaar bekritiseerde onderzoek is dat het gebruik van ACE-remmers was uitgesloten, terwijl die van groot nut zijn gebleken bij vrijwel alle hartziekten. Wiersma et al. trekken evenwel de lijn van atenolol bij hypertensie meteen door naar myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen of anderszins en adviseren huisartsen om patiënten om te zetten naar metoprolol, waar dit in de Lancet is onderzocht noch geadviseerd. Kwalijker dan deze onjuiste berichtgeving is de NHG-patiëntenbrief Bètablokker? Voortaan metoprolol! Hierin wordt naast uitleg over de werking van bètablokkers een ‘nieuw onderzoek aangekondigd, waarin een belangrijk verschil naar voren komt tussen de bètablokkers atenolol en metoprolol’. Het is ons onduidelijk waar deze vergelijking op berust. Directe vergelijking tussen atenolol en metoprolol op grote schaal bestaat niet. De beschermende werking van bètablokkers bij cardiovasculaire aandoeningen inclusief hartfalen is al meer dan twintig jaar bekend, maar verschillen tussen bètablokkers zijn niet of slechts marginaal onderzocht. Patiënten worden door deze brief in verwarring gebracht en zoeken contact met hun specialist of huisarts, die afgaand op richtlijnen en goed gedocumenteerd onderzoek op het gebied van myocardinfarct, angina pectoris, hartritmestoornissen en hartfalen tot een weloverwogen besluit is gekomen. Het is onbegrijpelijk dat het NHG deze foutieve informatie afdrukt in zijn tijdschrift en tevens onjuiste informatie in een patiëntenbrief zo formuleert, dat patiënten en hun huisartsen in verwarring raken. Met name het doortrekken van een bevinding bij hypertensie naar hartinfarct, angina pectoris en hartfalen is wetenschappelijk onjuist en tevens onnodig beangstigend voor patiënten en hun huisartsen. prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog, prof.dr. Th. Thien, internist
Antwoord
Graag maken we van de reactie van de collegae Verheugt en Thien gebruik om onze mededeling over de voorkeur voor metoprolol te verduidelijken. De voorkeur voor het lipofiele bèta-1-selectief middel metoprolol bij patiënten met een myocardinfarct, angina pectoris of hartfalen berust niet primair op de meta-analyse van Carlberg et al., die immers gaat over patiënten met hypertensie, maar op het feit dat metoprolol voor deze indicaties op betere resultaten kan bogen, dan wel beter onderzocht is. Voor atenolol ontbreekt goeddeels overtuigend bewijs voor deze indicaties. Een en ander wordt aangeduid in het begin van onze mededeling en is uitvoeriger na te lezen in de noten van de desbetreffende standaarden. 123 De verklaring die onze collegae suggereren voor de resultaten van het LIFE-onderzoek – atenolol is niet ineffectief op eindpunten, maar losartan is simpelweg beter bij mensen met linkerventrikelhypertrofie – is slechts een van de mogelijke. Bovendien ondervangt men hiermee niet de bevinding van Carlberg et al. dat atenolol niet beter is dan placebo. Het lijkt onze collegae te ontgaan dat de term ‘nieuw onderzoek’ uit de patiëntenbrief gewoon betrekking heeft op de nieuwe meta-analyse. Klaarblijkelijk vond de sectie patiëntenvoorlichting van het NHG de laatstgenoemde term in een tekst voor leken minder functioneel. Het is jammer dat dit bij medici een misverstand blijkt op te leveren. Tj Wiersma, MM Verduijn, M Bouma, AN Goudswaard, namens de Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap
1 Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Huisarts Wet 2004;47:83-95. 2 Rutten FH, Walma EP, Kruizenga GI, Bakx HCA, Van Lieshout J. NHG-Standaard Hartfalen (eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48:64-76. 3 Grundmeyer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga WH, Verduijn MM. NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. Huisarts Wet 2005;48; in druk.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
