Damoiseaux en Schellevis zaaien met hun commentaar (H&W 2005;48:46-7) onnodige verwarring over de resultaten van twee recente onderzoeken over diagnostiek bij lageluchtweginfecties. 12 Zo hebben ze methodologische bedenkingen bij het gegeven dat het C-reactief proteïne (CRP) in het onderzoek van Graffelman et al. geen toegevoegde waarde heeft, maar in ons onderzoek wel. De auteurs van het commentaar vergissen zich. De resultaten van diagnostisch onderzoek hangen namelijk af van wat men onderzoekt. Graffelman et al. waren geïnteresseerd in factoren die wijzen op een bacteriële of virale LLWI; wij onderzochten factoren die wijzen op pneumonie of acute bronchitis binnen een soortgelijke groep van patiënten met een LLWI. In de wetenschap dat ook pneumonieën een virale origine kunnen hebben, is het dus goed mogelijk dat het CRP een goede voorspeller is van een pneumonie, maar niet van een bacteriële lageluchtweginfectie. 345 Of anders gezegd: de kleur groen is een ‘voorspeller’ van een appel als deze met een sinaasappel wordt vergeleken, maar dit hoeft niet het geval te zijn als en appels met peren worden vergeleken! Het is goed dat er veel diagnostisch onderzoek in de huisartsenpraktijk wordt gepubliceerd en dat daarover discussie is. Maar we staan nog aan de wieg van goed diagnostisch onderzoek. Dat betekent dat de resultaten van uitgevoerde onderzoeken niet klakkeloos kunnen worden toegepast. Zoals ook gerandomiseerde geneesmiddelenonderzoeken herhaald en systematisch geëvalueerd dienen te worden, zal dit ook met diagnostisch onderzoek moeten gebeuren. Het toverwoord valideren (het model moet getest worden in de praktijk) is niet veel meer dan dat. Hiervoor dienen deze onderzoeken wel eerst te worden ontworpen en uitgevoerd. Dit kost geld en dat is niet eenvoudig te verkrijgen, zeker niet als stuwende patiëntenorganisaties en/of geneesmiddelenfabrikanten ontbreken of het nut van dergelijk onderzoek niet inzien. Ik nodig Damoiseaux en Schellevis graag uit om hieraan bij te dragen. De door hen aangehaalde verwarring rondom het symptoom diarree is een goed voorbeeld van het prille stadium waarin diagnostisch onderzoek naar LLWI's zich bevindt. Alhoewel algemeen erkend als mogelijk symptoom van pneumonie 6 was het tot voor kort nooit onderzocht als voorspeller van pneumonie. De gemiddelde specialist heeft in de nabijheid van aanvullende diagnostische middelen hier ook weinig boodschap aan. Het is het domein van de huisarts om dit verder te onderzoeken. Totdat andere wetenschappelijke inzichten ons overtuigen van het tegendeel, doen we er goed aan de meest overtuigende resultaten uit goed diagnostisch onderzoek serieus te nemen in plaats van blindelings te vertrouwen op persoonlijke ervaringen en informatie verkregen uit sterk geselecteerde, specialistische populaties. Rogier Hopstaken
1. Graffelman AW, Knuistingh Neven A, Le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, Van den Broek PJ. Bacterieel of viraal? Een eenvoudig diagnostisch hulpmiddel bij lageluchtweginfecties. Huisarts Wet 2005;48:48-53. 2. Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA, Kester ADM, Rinkens PELM, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64. 3. Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40. 4. Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzo X, Sauca G. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004;125:1335-42. 5. Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli J, Drew WL, Reingold AL, Gonzales R. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116:529-35. 6. Marrie TJ. Community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18:501-15.
Antwoord
Hopstaken heeft gelijk dat een bacteriële LLWI niet hetzelfde is als een pneumonie en dat dit verschil gevolgen heeft voor de voorspellers van beide aandoeningen. Zijn vergelijking met de verschillende soorten fruit illustreert dat prachtig. Echter zowel Hopstaken als Graffelman gebruiken de pneumonie, respectievelijk bacteriële LLWI als indicatie om een behandeling met antibiotica in te stellen. Dat is ook de relevantie van beide onderzoeken voor de dagelijkse praktijk. Om bij de vergelijking met fruit te blijven: als alle fruit gezond is, dan maakt het verschil tussen een appel en een peer niet meer uit!
Natuurlijk zijn ook wij overtuigd van het belang van goed diagnostisch onderzoek. Ons commentaar was vooral bedoeld om het nut van dit onderzoek voor de dagelijkse praktijk te relativeren nu we nog aan de wieg staan van goed diagnostisch onderzoek.
Roger Damoiseaux, François Schellevis
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
