Een pessarium, alleen voor overdag

Een veel voorkomende en vervelende bijwerking van het steunpessarium bij een prolaps is het optreden van vaginale ulceraties. Dit kan reden zijn de behandeling te staken. 12 Vaak vindt dan alsnog operatieve correctie plaats of de patiënte leeft met de klachten van de prolaps verder. Operatie is echter niet altijd een goede oplossing. 3456 Een betrekkelijk onbekende vorm van pessariumbehandeling is het alleen overdag dragen van een pessarium. De vrouw, of haar verzorger, leert zelf het pessarium in te brengen en 's avonds weer te verwijderen. Hierbij vinden vaginale ulceraties zelden plaats. 78 Het kubuspessarium is hiervoor zeer geschikt. In de onderstaande ziektegeschiedenissen wordt dat geïllustreerd en uitgelegd.

Mevrouw Van Beek is 38 jaar oud. Ze bezoekt het spreekuur met klachten in de onderbuik: een pijnlijk, drukkend gevoel, alsof er iets zit. Twee jaar geleden is ze bevallen van haar tweede kind, wederom een fors kind van 4100 gram. Sindsdien heeft ze last van urineverlies tijdens hoesten en lachen. Ze heeft na de partus trouw bekkenbodemspieroefeningen gedaan, maar helemaal droog blijven is niet gelukt. Ze had er vrede mee. Nu zij pijnklachten krijgt, begint ze zich zorgen te maken. Ze is bang voor een verzakking. Bij het gynaecologisch onderzoek in rugligging wordt bij persen de vaginavoorwand in de introïtus zichtbaar. Het speculumonderzoek bevestigt dit. Vagina-epitheel en cervix hebben een normaal aspect. Tijdens het persen treedt er ook gering urineverlies op. Er is sprake van een prolaps van de vaginavoorwand. Na uitleg en het bespreken van de mogelijkheden om de klachten te verminderen, kiest patiënte voor een pessarium dat zij zelf kan inbrengen en verwijderen. Omdat zij de mogelijkheid open wil houden voor een derde zwangerschap is opereren niet aan de orde. Ze is gewend aan het gebruik van tampons. Bovendien prefereert zij zelfmanagement boven controle door een arts. Dat ze niet iedere drie maanden voor controle hoeft te komen maakt de keuze voor een pessarium gemakkelijker.

Mevrouw Van Kempen is 66 jaar oud. Ze is een actieve vrouw. Afgelopen zomer liep zij voor de twintigste keer de Nijmeegse vierdaagse. Ze heeft 5 kinderen. Sinds vorig jaar is zij weduwe. Op 48-jarige leeftijd zijn uterus en beide adnexa verwijderd vanwege een uterus myomatosis. Nu komt ze met de klacht dat ze iets voelt in de vagina: het lijkt of deze naar buiten komt. Vooral na een actieve dag ervaart ze veel hinder. Bij navraag blijkt er geen onwillekeurig urineverlies; evenmin meldt ze vaginaal bloedverlies. Bij gynaecologisch onderzoek hangt inderdaad de blinde vaginatop in de introïtus. Deze is gemakkelijk reponibel, maar zakt bij persen weer naar buiten. Bij dit persen treedt geen urineverlies op. In speculo is een blinde vaginatop zichtbaar en een normale vaginawand met atrofisch slijmvlies. Bij vaginaal toucher zijn geen abnormale weerstanden palpabel, wel valt op dat de bekkenbodem erg slap is. Mevrouw van Kempen is ook tijdens het onderzoek niet in staat om de bekkenbodem actief aan te spannen. Na het onderzoek legt de huisarts uit dat de vaginatop is losgekomen van de ophangbanden in de onderbuik en daardoor in de vagina-ingang is komen te hangen. Ze heeft een verzakking. De gynaecoloog kan operatief de vaginatop opnieuw bevestigen. Een andere mogelijkheid is de vagina te reponeren met behulp van een pessarium. Gezien de slappe bekkenbodem en de afwezigheid van de uterus gaat hierbij de voorkeur uit naar een kubuspessarium. De huisarts legt uit hoe dit werkt en hoe ze dit zelf elke ochtend moet inbrengen en 's avonds weer verwijderen. Mevrouw Van Kempen vraagt een paar dagen bedenktijd. Omdat ze een operatieve correctie absoluut niet wil, kiest ze voor het pessarium. Ze wil gaan proberen het zelf in te brengen en te verwijderen. De huisarts meet haar een kubuspessarium van 41 mm aan en leert haar het gebruik ervan aan. Na een week komt ze terug voor controle. Ze is tevreden en heeft al weer 20 km gelopen zonder klachten. Het inbrengen en verwijderen was wel even wennen, maar gaat haar steeds gemakkelijker af. Na verwijdering van het kubuspessarium is in speculo een gaaf, licht atrofisch vagina-epitheel zichtbaar.

Mevrouw Oyer is een 94-jarige vrouw. Zij woont in een verzorgingshuis en is opgenomen in een verpleeghuissubstitutieproject wegens een dementieel beeld, waarschijnlijk alzheimerdementie. Daarvoor was zij goed gezond, wel fors adipeus. Al jaren heeft zij een ringpessarium, aangemeten door de gynaecoloog naar wie zij op 74-jarige leeftijd was verwezen wegens een totaalprolaps. Destijds was weliswaar een operatie geadviseerd maar door patiënte afgewezen. Zij was altijd erg tevreden over het pessarium, maar het laatste jaar levert het door ulceraties steeds meer problemen op. Deze genezen weliswaar bij verwijdering van de ring en het gebruik van oestrogeencrème, maar komen snel na terugplaatsing weer terug. Vaker controle, een andere maat ring en aanhoudend gebruik van oestrogenen lossen deze problemen niet op. Het uitlaten van de ring is geen goed alternatief omdat mevrouw Oyer mobiel is; door de wijde introïtus en slappe bekkenbodem zakt de uterus dan vrijwel meteen weer uit. Na overleg met de verzorging proberen we een kubuspessarium. Er wordt een groot kubuspessarium (50 mm) geplaatst en de verzorgenden leren het in te brengen en te verwijderen. Dit lukt. Patiënte verdraagt het goed en bij controle zijn er geen ulceraties meer. De verzorgenden brengen ook met behulp van een applicator tweemaal per week vóór de nacht vaginale estriolcrème in.

Meten en passen

Voor het gebruik overdag zijn alle pessaria geschikt. Het kubuspessarium heeft de voorkeur vanwege het gebruikersgemak: na inbrengen in de vagina ontvouwt het vanzelf en neemt het de juiste positie in. Het kubuspessarium is een vierkant blokje, gemaakt van siliconen, met holle wanden en een touwtje ( figuur 1 en 2). Door de holle wanden zuigt het zich vast aan de vaginawand. Steun van de bekkenbodem is dus niet nodig. De kubus is verkrijgbaar in de maten 25 tot 57 mm. Bij het aanmeten plaatst de huisarts de kleinst mogelijke kubus, die zich vastzuigt aan de vaginawand en niet spontaan verloren wordt. Patiënte mag het pessarium niet voelen. Dit is het beste te testen door haar na het aanmeten even te laten staan en lopen en te laten zitten met de benen over elkaar.

Onderzoek naar controlefrequenties is niet verricht. Het lijkt zinvol om twee controles te doen, na een week en na drie maanden. De eerste controle is vooral gericht op de ervaringen van de patiënte. Is de vrouw tevreden? Lukt het inbrengen en verwijderen? Zijn er klachten? De controle na drie maanden wordt gebruikt om bij inwendig onderzoek, na verwijdering van het pessarium, het vaginaslijmvlies te controleren op atrofie, erosies of ulceraties. Indien er sprake is van vaginale atrofie, schrijft de huisarts vaginale oestrogeencrème voor. Sommigen adviseren dit vanaf het begin van de pessariumbehandeling te doen. Het meest gebruikelijke schema is dagelijks 0,5 mg vaginale estriolcrème (of -ovula) gedurende 2 weken, gevolgd door een onderhoudsdosering van tweemaal per week.

Het gebruik overdag van het pessarium betekent een uitbreiding van het therapeutisch arsenaal van de huisarts bij prolapsklachten. Het verbetert de kwaliteit van zorg voor de (oudere) vrouw.