Het nut van diclofenac en/of manuele therapie bij acute lagerugpijn

Vraagstelling

Wat is de toegevoegde waarde van diclofenac en/of manuele therapie bij patiënten met acute lagerugpijnklachten, die al adviezen en paracetamol hebben gekregen?

Korte beschrijving

Inleiding De initiële behandeling van acute lagerugpijn in de eerste lijn bestaat uit het geven van adviezen en paracetamol als pijnstilling. In tweede instantie kan men NSAID’s en manuele therapie overwegen. NSAID’s zijn echter duurder en kunnen bijwerkingen geven. Een nadeel bij manuele therapie kan zijn dat de patiënt hiervoor verwezen moet worden. In dit gerandomiseerde onderzoek is onderzocht wat het effect is van diclofenac en/of manuele therapie bij patiënten met acute lagerugpijn als aanvulling op adviezen (in beweging blijven, voorlichting over gunstige prognose) en paracetamolgebruik.1 Patiëntenpopulatie Voor dit onderzoek werden 240 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 41 jaar uit meerdere huisartsenpraktijken in Sydney geïncludeerd. Het inclusiecriterium was matige pijn (gemeten met een scoringslijst) in het gebied tussen de twaalfde rib en de bilplooi. Daarnaast mocht de pijn niet langer dan 6 weken bestaan. De belangrijkste exclusiecriteria waren: pijnklachten of behandeling hiervoor in de maand voorafgaand aan de huidige episode van rugpijn, verdenking op ernstige pathologie, wortelcompressie, NSAID-gebruik, onder behandeling zijn bij manueel therapeut, contra-indicatie voor paracetamol, diclofenac of manuele therapie. Onderzoeksopzet en interventie Alle geïncludeerde patiënten kregen van de huisarts adviezen en paracetamol 1000 mg 4dd, tot herstel en maximaal 4 weken. De patiënten werden gerandomiseerd waarbij uiteindelijk 4 groepen ontstonden: een controlegroep (placebomedicatie en placebotherapie), NSAID-groep (diclofenac en placebotherapie), manuele therapiegroep (placebomedicatie en manuele therapie), NSAID en manuele therapiegroep (diclofenac en manuele therapie). De medicatie (diclofenac 50 mg 2dd of placebo) werd voorgeschreven tot herstel en maximaal 4 weken. De manuele therapie werd uitgevoerd door geschoolde therapeuten volgens een protocol, 2-3 maal per week, maximaal 4 weken. De placebotherapie bestond uit ‘detuned pulsed ultrasound’, en was vergelijkbaar met de manuele therapie qua duur en contact met de therapeut. Patiënten werden maximaal 12 weken gevolgd. Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat was het aantal dagen tot herstel, gemeten met een pijnscorelijst. Hierbij werd gekeken naar twee uitkomstmaten: de eerste pijnvrije dag en wanneer de patiënt een week pijnvrij was. De secundaire uitkomstmaten waren pijn, functie, invaliditeit (alle gemeten middels puntenschalen) en algemeen bereikt effect. Resultaten De 4 groepen (alle n = 60) waren gelijk wat betreft basiskarakteristieken. De analyse is uitgevoerd op 237 patiënten. De therapietrouw voor paracetamol en voor diclofenac waren in de groepen niet-significant verschillend. Het gemiddeld aantal behandelingen per week was 2,3 voor zowel manuele therapie als placebotherapie. Tweeëntwintig patiënten (9%) rapporteerden bijwerkingen van de medicatie (gastro-intestinale klachten, duizeligheid en palpitaties), evenveel bij diclofenac- als placebogebruik. Patiënten die diclofenac slikten, herstelden niet sneller dan patiënten met placebomedicatie, hazard ratio 1,09 (95%-BI 0,84-1,42, p = 0,516). Gemiddeld aantal dagen tot herstel was voor de diclofenacgroep 13 (95%-BI 10-16) en voor de groep met placebomedicatie 16 (95%-BI 14-18). Patiënten met manuele therapie herstelden niet sneller dan patiënten met placebobehandeling, hazard ratio 1,01 (95%-BI 0,77-1,31, p = 0,955). Gemiddeld aantal dagen tot herstel was voor de manuele therapiegroep 15 (95%-BI13-18) en voor de groep met placebotherapie 15 (95%-BI 12-19). De combinatie diclofenac en manuele therapie gaf geen significante verkorting van de herstelperiode, hazard ratio 1,10 (95%-BI 0,76-1,60, p = 0,609).
Zowel diclofenac als manuele therapie hadden geen significant effect op de secundaire uitkomstmaten. Conclusie van de onderzoekers Patiënten met acute lagerugpijn die van de huisarts adviezen en paracetamol krijgen, herstellen niet sneller als de huisarts diclofenac en/of manuele therapie aan de behandeling toevoegt. De onderzoekers stellen dat deze conclusie doorgetrokken kan worden voor alle NSAID’s. Bewijskracht Gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek (1b).2 Karin van Koerten en Arie Knuistingh Neven