Hoe behandelt de huisarts nieuwe gevallen van depressie?

Inleiding

Depressie in lichte of ernstige vorm, komt veel voor in de bevolking. Samen met angststoornissen en middelenafhankelijkheid is het de meest voorkomende psychische stoornis onder de algemene bevolking. 1 Van deze drie krijgt de huisarts het meest met depressie te maken. 2 Veruit de meeste huisartsen zien diagnostiek en behandeling van depressie als een taak bij uitstek voor de huisarts. 3 De NHG-Standaard Depressie dateert uit 1994 4, en wordt momenteel herzien. De huidige standaard geeft een definitie van de syndroomdiagnose en richtlijnen voor de diagnostiek en beleid.

Hoe huisartsen feitelijk handelen bij een depressieve stoornis is zelden vastgesteld. Op basis van registratie van nieuwe gevallen van depressie door de artsen die deelnemen aan de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations willen we in dit artikel de volgende vragen beantwoorden:

• Op basis van welke symptomen en aanwijzingen stelt de Nederlandse huisarts de diagnose depressie?
• In welke gevallen schrijven Nederlandse huisartsen medicatie voor en om welke medicatie gaat het dan?
• In welke gevallen vindt er een verwijzing plaats en naar welke instantie?
• Wat is het verdere beleid bij depressieve patiënten?
• Hoe verhoudt het geregistreerde handelen zich tot de in 1994 geformuleerde NHG-Standaard?

Methode

De Continue Morbiteits Registratie Peilstations is een landelijk representatief netwerk van huisartsenpraktijken. 5 De deelnemende huisartsen (69 huisartsen in 47 praktijken) houden op een weekstaat bij hoe vaak zij met een aantal gespecificeerde ziektes, gebeurtenissen en verrichtingen binnen een gespecificeerde leeftijds/geslachtsverdeling in die week te maken hebben gehad. Vanaf 1 januari 2000 hielden de huisartsen alle nieuwe episodes van depressie op deze weekstaat bij. Bij een nieuwe episode ging het om een patiënt bij wie de arts óf voor het eerst in diens leven de diagnose depressie stelde óf bij wie hij na een klachtenvrije periode van zes maanden de diagnose opnieuw stelde. Ook vulde de huisarts in ieder voorkomend geval een apart vragenlijstje in onmiddellijk na het vaststellen van de diagnose. Op deze vragenlijst beantwoordde de arts onder meer de volgende vragen:

• Met welke symptomen meldde de patiënt zich bij het bezoek (‘reden voor contact’)?
• Waren er symptomen aanwezig die gehanteerd worden bij het vaststellen van een diagnose depressie? De NHG-Standaard onderscheidt negen symptomen om tot een diagnose depressie te besluiten. Er moet in ieder geval somberheid of interesseverlies optreden. Heeft de patiënt in totaal vijf of meer van deze symptomen, dan is er sprake van een ernstige depressie. Zijn er in totaal drie of vier symptomen, dan spreekt de standaard van een milde depressie en zijn er minder symptomen, dan is er geen depressie.
• Schreef de huisarts medicatie voor en zo ja welke?
• Verwees de huisarts de patiënt door en naar welke instantie was dat dan?
• Kon de diagnose depressie nader worden gespecificeerd, bijvoorbeeld bipolaire stoornis/psychotische depressie, suïcidegevaar, familiaire achtergrond of eerdere depressieve episode?

Resultaten

In het hele jaar 2000 werden 516 patiënten gemeld. Over 486 (94%) van deze patiënten is een registratieformulier ontvangen. Ons onderzoek is op hun gegevens gebaseerd. Per 10.000 patiënten werden er 44 nieuwe gevallen van depressie gemeld. De incidentie nam toe met de leeftijd en was hoger voor vrouwen dan voor mannen. De huisartsen gaven aan met welke klachten de patiënten met een depressie zich op het spreekuur meldden en welke voorgecodeerde symptomen op de patiënt van toepassing waren (zie kolom 2 in tabel 1).

Een depressief gevoel, gevoelens van angst en nervositeit en een gevoel van algemene malaise waren de belangrijkste klachten waarmee de patiënten zich bij hun huisarts meldden. Van hen had 6% voor zichzelf van tevoren al de diagnose depressie gesteld. Overigens had 24% van de ingesloten patiënten al eens eerder een depressieve episode doorgemaakt. De meeste patiënten bij wie de huisarts de diagnose depressie stelde, hadden last van somberheid, interesseverlies, slaap- en vermoeidheidsproblemen en besluiteloosheid. Het aantal door de huisarts geregistreerde symptomen nam significant af naarmate de patiënt ouder was. Bij de 486 ingesloten patiënten was er bij 57% sprake van een ernstige depressie, bij 21% van een milde depressie en 22% voldeed niet aan de diagnostische criteria van de NHG-Standaard. Als gevolg van het hierboven vermelde fenomeen dat bij ouderen minder symptomen geregistreerd werden dan bij jongeren was het percentage ernstig depressieve patiënten bij 14-55-jarigen hoger dan bij de groep boven de 55 jaar.

Tabel 2 laat zien voor welke behandeling bij depressie de betrokken huisartsen kozen.

De huisartsen schreven vooral SSRI's voor, ongeacht de diagnosecategorie waarbinnen een patiënt kon worden ingedeeld op grond van de door de huisarts geregistreerde symptomatologie. Er werd zelden – in 10% van de gevallen – geen medicatie voorgeschreven. Dit gold voor alle drie de diagnosecategorieën (ernstige, milde en geen depressie). Bij patiënten die niet voldeden aan de criteria van de NHG-Standaard voor een diagnose depressie werden relatief vaak tricyclische antidepressiva voorgeschreven. Leeftijd speelde hierbij geen rol.

In 20% van de gevallen werd tot een verwijzing besloten. Bij de patiënten die al eens eerder voor een depressie waren behandeld, ongeveer een kwart van de totale groep, was dit percentage 22%, van de nieuwe patiënten werd 19% verwezen. Deze twee percentages verschilden niet significant van elkaar. Bij ongeveer 6% van de patiënten was er sprake van een bipolaire stoornis, een psychotische depressie of een verhoogd suïciderisico. Van deze groep werd een derde verwezen. Dit is significant meer dan het verwijzingspercentage onder de groep zonder deze risicofactoren.

Oudere patiënten (boven de 55 jaar) werden significant minder vaak verwezen dan jongeren. Patiënten bij wie een ernstige depressie werd vastgesteld werden vaker verwezen dan patiënten met een milde depressie of zonder diagnose. Zowel onder ouderen als jongeren werden patiënten met een ernstige depressie eerder verwezen dan patiënten met een milde depressie of patiënten bij wie de huisarts geen diagnose kon stellen. Van alle verwijzingen ging 25% naar het RIAGG, 19% naar een vrijgevestigde psychotherapeut, 18% naar een psychiater (polikliniek psychiatrie of vrijgevestigd), 13% naar een eerstelijnspsycholoog en 11% naar het algemeen maatschappelijk werk. Onder de restgroep kwamen verwijzingen naar een somatisch specialist voor of was het niet bekend waarheen ze verwezen waren.

Met vrijwel alle patiënten werd een nieuwe afspraak gemaakt; bij ruim 80% was dit een afspraak na één of twee weken. Dit patroon was voor alle diagnosecategorieën gelijk.

Discussie

Aan de betrokken huisartsen is gevraagd over alle nieuwe episoden van depressie een registratieformulier in te vullen. Bij navraag is gebleken dat in sommige gevallen de huisarts in eerste instantie onzeker was over een diagnose ‘depressie’. Wanneer in een vervolgconsult zekerheid verkregen werd, werd de patiënt niet meer als ‘nieuw geval’ beschouwd, of werd vergeten de patiënt alsnog aan te melden. Hierdoor kan de geregistreerde incidentie van 44 nieuwe episoden per 10.000 een onderschatting van het aantal door de huisartsen gesignaleerde depressies inhouden. In andere Nederlandse onderzoeken werden immers 50 tot 92 nieuwe gevallen per 10.000 patiënten gemeld. 6 , 7 , 8 Het relatief grote aandeel van ernstige depressies doet vermoeden dat deze onderschatting met name de mildere gevallen betreft. Het is mogelijk dat sommige deelnemers pas bij het voorschrijven van antidepressiva aan het onderzoek hebben gedacht. Dit zou het geringe aantal patiënten aan wie geen medicatie werd voorgeschreven, kunnen verklaren. Bij de interpretatie van de resultaten wat betreft het aantal verwijzingen moet men zich realiseren dat de huisarts het registratieformulier invulde bij het stellen van een diagnose depressie. Eventuele latere verwijzingen zijn niet in de registratie opgenomen. De indeling in drie diagnosegroepen is uitsluitend gebaseerd op de registratie van symptomen door de huisarts. Het aankruisen van symptomen is, naast een weerspiegeling van de realiteit zoals die zich aan de huisarts voordoet, ook onderhevig aan interdoktervariatie (de ene huisarts noteert ijveriger dan de ander), of aan stereotypering (misschien worden sommige patiënten onmiddellijk als depressief geëtiketteerd terwijl er in feite maar weinig kenmerkende symptomen aanwezig zijn) of aan andere vormen van onbetrouwbaarheid. We hebben geen zicht op de nauwgezetheid waarmee huisartsen de criteria – met inachtneming van duur en ernst ervan – hebben toegepast. Aan de diagnose, gebaseerd op de definitie uit de standaard, moet geen absolute waarde worden toegekend.

Wanneer we deze kanttekening in gedachten houden, kunnen we de volgende conclusies trekken over de mate waarin de NHG-Standaard uit 1994 in de praktijk van de huisarts anno 2000 werd opgevolgd. Ruim 80% van de patiënten bij wie de huisarts de diagnose depressie stelde, voldoet aan de formele criteria voor een diagnose depressie. De belangrijkste symptomen zijn: somberheid, interesseverlies, vermoeidheid en slaapstoornissen. Het valt op dat naarmate patiënten ouder zijn, de diagnose op minder symptomen wordt gebaseerd. Een eventueel eerder doorgemaakte depressie kan hier geen verklaring voor zijn. Het aantal vermelde symptomen bij patiënten met een recidiverende depressie is niet hoger of lager dan bij mensen met een eerste depressieve episode. Als gevolg hiervan worden de depressies van de 25-55-jarige patiënten het meest als ernstig gedefinieerd in termen van de NHG-Standaard. Wat mogelijke medicatie bij depressie betreft, raadde de NHG-Standaard aan om bij een milde depressie af te zien van medicatie en bij een ernstige depressie de voorkeur te geven aan tricyclische antidepressiva boven SSRI's. Toch wordt bij een milde depressie of wanneer geen diagnose kan worden gesteld bijna altijd een antidepressivum voorgeschreven. De tricyclische anti-depressiva die in de NHG-Standaard de middelen van eerste keus zijn, worden relatief weinig voorgeschreven. In 70% van de gevallen wordt de voorkeur aan SSRI's gegeven. Dit gegeven is in overeenstemming met de bevindingen uit LINH, het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, waar in de top-5 van voorgeschreven antidepressiva op de eerste, derde en vijfde plaats een SSRI stond, die tezamen 54% voor hun rekening namen. 9 SSRI's lijken in de praktijk de tricyclische antidepressiva vervangen te hebben. In 1996 was nog 58% van alle voorgeschreven antidepressiva een klassiek middel en 38% een SSRI. 10 In 1999 rapporteerden Veeninga et al. 55% klassieke antidepressiva en 41% SSRI's. 11 In beide onderzoeken werden klassieke antidepressiva meer voorgeschreven naarmate de patiënt ouder was. Nu bestaat de meerderheid van de voorgeschreven antidepressiva uit SSRI's, ongeacht de leeftijd van de patiënt.

Controle en verwijzing bij milde depressie worden in de NHG-Standaard in principe niet nodig geacht, wél bij verergering of bij langere duur. Bij een ernstige depressie is wekelijkse of tweewekelijkse controle geboden. Indicaties voor een verwijzing zijn: onvoldoende effect van begeleiding en behandeling met antidepressiva, sterk verhoogd suïciderisico, bipolaire stoornis of psychotische depressie en ernstig sociaal disfunctioneren. In de gevallen waarin de NHG-Standaard een verwijzing indiceert, is de kans op verwijzing groter dan gemiddeld. Patiënten die al eerder behandeld zijn, worden niet vaker verwezen dan patiënten die nooit eerder met een depressie zijn gezien. Ouderen worden minder verwezen dan jongeren en patiënten met milde depressies worden minder verwezen dan die met ernstige depressies. Wat het verwijsbeleid betreft dient er wel op gewezen te worden dat het om een registratie van nieuwe gevallen van depressie gaat, waarbij in een later stadium uiteraard nog een verwijzing plaats kan vinden.