Achtergrond In-vitro-fertilisatie (IVF) wordt veel toegepast bij onverklaarde infertiliteit ( unexplained infertility). Er wordt steeds meer belang gehecht aan afwachtend beleid en de toepassing van minder invasieve behandelingen zoals intra-uteriene inseminatie (IUI). Mede gezien de complicaties en kosten verbonden aan IVF is het van groot belang om de effectiviteit van IVF te vergelijken met die van andere behandelingen wegens onverklaarde infertiliteit. Doel Er is onderzocht of IVF de kans op een levend geboren kind vergroot vergeleken met afwachtend beleid, clomifeencitraat, IUI, IUI met ovariële hyperstimulatie en gamete intrafallopian transfer (GIFT). Insluiting Alleen gerandomiseerde onderzoeken (RCT's) werden ingesloten. De primaire uitkomstmaat was het aantal levend geboren kinderen per vrouw. Kwaliteitsbeoordeling De trials werden onafhankelijk door twee onderzoekers beoordeeld. Resultaten Bij twee van de negen gevonden RCT's was het niet mogelijk de data te selecteren van de casus met onverklaarde infertiliteit; twee onderzoeken bleken niet gerandomiseerd en één rapporteerde geen gegevens die bruikbaar zijn voor deze review, zodat vier onderzoeken overbleven voor meta-analyse. Omdat sommige onderzoeken meerdere behandelingen vergeleken, kwam het aantal te beoordelen onderzoeken uit op zeven. In één onderzoek werd IVF vergeleken met afwachten, in één met IUI, in twee met IUI gecombineerd met ovariële hyperstimulatie en in drie met GIFT. In twee onderzoeken werd het percentage levend geboren kinderen per vrouw als uitkomstmaat gerapporteerd en in drie onderzoeken het percentage klinische zwangerschappen. Drie onderzoeken maakten melding van meerlingzwangerschappen en twee van ovarieel-hyperstimulatiesyndroom als belangrijke complicatie of uitkomstmaat. In de onderzoeken die IVF vergeleken met afwachtend beleid of GIFT werd het aantal levend geboren kinderen niet vermeld. Er was geen significant verschil in het aantal levend geboren kinderen tussen vrouwen behandeld met IVF, met IUI of met IUI gecombineerd met ovariële hyperstimulatie. Ook werd er geen verschil gevonden in het aantal zwangerschappen bij toepassing van IVF in vergelijking met een afwachtend beleid. Er was geen significant verschil tussen IVF en GIFT wat het aantal klinische zwangerschappen betreft. Het aantal meerlingzwangerschappen na IVF en IUI met ovariële hyperstimulatie was niet significant anders. Conclusie Bij onverklaarde subfertiliteit blijft het effect van IVF in termen van aantal levend geboren kinderen in vergelijking met afwachtend beleid, clomifeencitraat, IUI met of zonder ovariële hyperstimulatie of GIFT, nog onbekend. Door het kleine aantal patiënten in de geïncludeerde onderzoeken is het mogelijk dat zelfs grote verschillen niet aan het licht komen. Ook werd de primaire uitkomstmaat, het aantal levend geboren kinderen, zelden gerapporteerd. Bijwerkingen zoals meerlingzwangerschap en hyperstimulatiesyndroom werden soms genoemd. Voor het bepalen van de effectiviteit van IVF zijn grotere onderzoeken met een adequate power nodig. Toekomstige trials moeten ook bijwerkingen en kosten rapporteren. Factoren die een effect hebben op de uitkomst zoals andere infertiliteitbehandelingen, de leeftijd, duur van de onvervulde kinderwens en de obstetrische voorgeschiedenis moeten daarbij ook worden meegewogen.
Commentaar
De kwaliteit van de ingesloten onderzoeken is zodanig dat de conclusie van de review niet anders kan zijn dan dat de effectiviteit van IVF bij de onderzochte groep nog onduidelijk is. Naast de al genoemde beperkingen van de ingesloten onderzoeken zoals het kleine aantal patiënten en de heterogeniteit aan uitkomstmaten, werd niet altijd geanalyseerd volgens het intention-to-treatprincipe, werd uitval niet vermeld en waren de onderzoeksgroepen niet homogeen van samenstelling. Soms werden ook vrouwen ingesloten met een milde vorm van endometriose of bij wie een milde mannelijke factor meespeelde. De conclusie van de review om terughoudend te zijn met IVF bij onbegrepen subfertiliteit sluit aan bij de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Subfertiliteit van het NHG en de richtlijn Indicaties voor IVF van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De LTA adviseert huisartsen om bij normale bevindingen bij zowel de vrouw als de man (blanco anamnese, ovariële cyclus, normaal sperma) pas na een subfertiliteit van een jaar (kinderwens twee jaar) te verwijzen naar de tweede lijn voor nader onderzoek. Dit geldt voor vrouwen tot en met 35 jaar; bij vrouwen ouder dan 35 jaar is het advies om na een half jaar subfertiliteit te verwijzen. De NVOG vermeldt in de richtlijn Indicaties voor IVF (1998) dat voor de indicatie onbegrepen subfertiliteit onzekerheid bestaat over de effectiviteit van IVF. De NVOG benadrukt evenals de review het probleem bij diverse onderzoeken, namelijk dat vaak niet duidelijk omschreven wordt wat de uitkomst is: zwangerschap of een levend geboren kind. Nieuwe gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van IVF versus afwachten zijn volgens de NVOG moeilijk uitvoerbaar omdat IVF al een geaccepteerde behandeling is en paren moeilijk te motiveren zijn na een periode van ongewenste kinderloosheid alsnog een periode af te wachten. Als met behulp van prognostische modellen de kans op zwangerschap wordt geschat, valt op hoe groot de kans op spontane zwangerschap nog is, ook na vele jaren subfertiliteit. De NVOG concludeert dan ook in de richtlijn dat het de vraag is of de kans op zwangerschap wel voldoende wordt verhoogd met IVF om deze belastende en dure behandeling te rechtvaardigen. Voor de indicatie onverklaarde subfertiliteit adviseert de richtlijn om pas na een kinderwens van ten minste drie jaar IVF aan te bieden; bij vrouwen van 36 jaar of ouder na twee jaar. Voor de huisarts ondersteunt deze review een terughoudend beleid. In de begeleiding van vrouwen met onverklaarde subfertiliteit voor en na verwijzing kunnen de genoemde cijfers houvast geven om het belang over te brengen (eerst) de minst invasieve behandelingen te volgen.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
