De effectiviteit van een kwaliteitsbevorderingsprogramma op de zorg voor diabetespatiënten in de eerste lijn

Inleiding

De laatste decennia is de zorg voor patiënten met diabetes type 2 verschoven van de tweede naar de eerste lijn. 1, 2 Daarom zijn er de afgelopen jaren allerlei richtlijnen en programma's ontwikkeld voor een goede diabeteszorg in de eerste lijn. Meerdere onderzoeken hebben inmiddels laten zien dat een passieve verspreiding van richtlijnen het handelen van de zorgverlener nauwelijks beïnvloedt. 3 , 4 , 5 Bovendien blijkt dat interventies die uit meerdere onderdelen bestaan (complexe interventies) effectiever zijn om het dagelijks handelen van huisartsen te veranderen dan enkelvoudige interventies. 6, 7 Wanneer patiënten regelmatig worden opgeroepen en gecontroleerd blijkt de eerstelijnsgezondheidszorg, in ieder geval op de korte termijn, even goede of zelfs betere resultaten te kunnen bereiken in het reguleren van diabetes dan de tweedelijnszorg. 8 Het is nog onduidelijk welke strategie het meest effectief is om de diabeteszorg te verbeteren omdat veel onderzoeken methodologische tekortkomingen hebben en tegenstrijdige resultaten opleveren. Slechts enkele onderzoeken hebben naast uitkomsten over de geleverde zorg ook patiëntuitkomsten gemeten. 9 In 1989 verscheen de eerste NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2. Er werd echter aangetoond dat huisartsen in het algemeen niet volgens deze richtlijnen handelden. 10 We ontwierpen een complex programma om de diabeteszorg voor patiënten met diabetes type 2 te verbeteren en onderzochten het effect hiervan op de geleverde zorg door de huisarts én op de glykemische instelling en het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënten.

Methode

Gedurende de periode 1992-1997 is een niet-gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd, waarin huisartsen werden verdeeld in een interventie- en controlegroep. De follow-up-periode was 3,5 jaar. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam.

Onderzoekspopulatie

Rekruteren van huisartsen

De 22 huisartsen in de interventiegroep hadden hun praktijk in Amsterdam, Amstelveen, Hengelo en Enschede. Zij namen deel aan een uitgebreider programma om de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken in de huisartspraktijk te verbeteren. Dat programma was ontwikkeld door de afdeling huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit. De 5 huisartsen in de controlegroep kwamen uit dezelfde regio‘s.

Rekruteren van patiënten

Alle patiënten waarbij voor 1992 diabetes mellitus type 2 was vastgesteld volgens de criteria van de WHO uit 1985 11 werden geï-dentificeerd. Patiënten werden geïncludeerd wanneer:

• zij door hun huisarts voor hun diabetes werden behandeld;
• zij in staat waren een Nederlandse vragenlijst in te vullen;
• informed consent was verkregen.

In de interventiepraktijken zijn op baseline 801 patiënten met diabetes mellitus type 2 geïdentificeerd, waarvan 526 onder behandeling van hun huisarts waren (66%); 101 van deze patiënten zijn geëxcludeerd omdat ze de vragenlijst niet konden invullen. Uiteindelijk zijn 425 patiënten geïncludeerd van wie 374 informed consent gaven. In de controlegroep zijn 119 patiënten met diabetes type 2 geïdentificeerd die diabeteszorg ontvingen van hun huisarts (68%); 14 patiënten zijn geëxcludeerd omdat zij geen vragenlijst konden invullen en 1 patiënt gaf geen informed consent, resulterend in 104 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria. In vergelijking met patiënten die diabeteszorg ontvingen vanuit de tweede lijn hadden patiënten die eerstelijnszorg ontvingen een lager HbA1c (7,8% versus 8,5%), een kortere diabetesduur (6,4 versus 10,6 jaar) en werden vaker met dieet behandeld en minder vaak met insuline. Patiënten die geen informed consent gaven, verschilden niet van hen die wel informed consent gaven.

Interventie

Het kwaliteitsbevorderingsprogramma werd in 1993 geïmplementeerd en bestond uit vier elementen. De huisartsen ontvingen richtlijnen voor structurele diabeteszorg, streefwaarden voor glykemische controle en cardiovasculaire risicofactoren en een stappenplan om de streefwaarden te bereiken. De richtlijnen kwamen overeen met die van de NHG 12 en de European NIDDM Policy Group. 13 In twee regionale peer-groepen 14 gaven experts nascholing over de ziekte diabetes mellitus type 2 en over de implementatie van de NHG-Standaard in de dagelijkse praktijk. Elke huisarts kreeg feedback over zijn handelen en over de uitkomsten bij zijn patiënten, waarbij deze werden vergeleken met de overige huisartsen in de groep. In het begin van het onderzoek is vooral het bereiken van een goede glykemische controle benadrukt, maar vanaf 1995 is meer aandacht gegeven aan cardiovasculaire risicofactoren. 15, 16 We voerden ook een registratiesysteem in voor een gestructureerde registratie van de geleverde zorg. Alle patiënten werden centraal opgeroepen voor het jaarlijkse lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Deze gegevens werden naar de huisarts opgestuurd en waren beschikbaar voor het daarop volgende consult met de patiënt. De huisartsen in de controlegroep bleven gebruikelijke zorg leveren. Ze waren bekend met de NHG-richtlijnen voor patiënten met diabetes type 2. 12 De patiënten in de controlegroep werden ook uitgenodigd voor een jaarlijks onderzoek en de tijdens het onderzoek verzamelde gegevens zijn ook naar deze huisartsen gestuurd.

Dataverzameling

Data over de geleverde zorg

Data over de zorg die patiënten ontvingen over de periode van 1 jaar voor de interventie tot 3,5 jaar daarna zijn verkregen uit medische dossiers. Er zijn gegevens verzameld over het aantal diabetescontroles en metingen van HbA1c, bloeddruk, totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol, triglyceriden, creatinine, albumine in de urine en gewicht. Een diabetescontrole werd gedefinieerd als een controle waarin de glucose werd gemeten. Een glucosemeting tijdens ziekte werd niet beschouwd als een diabetescontrole.

Patiëntkenmerken en uitkomsten

De huisartsen leverden informatie over demografische kenmerken, diabetesduur en behandeling tijdens de nulmeting. Gegevens over patiëntuitkomsten zijn verzameld gedurende de jaarlijkse onderzoeken. Na een nulmeting in 1993 vonden follow-up-metingen plaats na 1,5, 2,5 en 3,5 jaar. Tijdens deze metingen werden gewicht, bloeddruk, HbA1c, TC, HDL-cholesterol, triglyceriden, creatinine en albumine in de urine gemeten.

Uitkomsten

Zorguitkomsten

Het aantal diabetescontroles is berekend als het aantal diabetescontroles per patiënt per follow-up-jaar. We spraken van goede zorg voor de glykemische controle als er ten minste één HbA1c-meting per patiënt per jaar was of ten minste vier diabetescontroles per jaar. Van adequate zorg voor de cardiovasculaire risicofactoren was sprake als er één meting per jaar was 13 en van adequate zorg voor het gewicht bij vier metingen per jaar.

Patiëntuitkomsten

Bepaald werd of de streefwaarden voor een goede of aanvaardbare glykemische instelling werden bereikt (HbA1c <7,0% en HbA1c =8,5% respectievelijk). 13 Daarnaast is geëvalueerd of de streefwaarden voor goede of aanvaardbare totaal-cholesterolwaarden (<5,2 mmol/l en <6,5 mmol/l), goede of aanvaardbare HDL-cholesterolwaarden (>1,1 mmol/l en =0,9 mmol/l) en goede of aanvaardbare triglyceridenwaarden (<1,7 mmol/l en <2,2 mmol/l) 13 werden bereikt. Bovendien is gekeken of de streefwaarden voor goede of aanvaardbare systolische bloeddruk (=140 mmHg en =160 mmHg), diastolische bloeddruk (=90 mmHg en =95 mmHg) 17 en BMI (2 en =27 kg/m 2) 13 werden bereikt.

Statistische analyses

De achtergrondkenmerken van de patiënten in beide groepen zijn vergeleken door chi-kwadraattoetsen, t-toets en Mann-Whitney-toetsen. Om de effectiviteit van de interventie over de totale follow-up-periode te onderzoeken is gebruikgemaakt van multi-leveltechnieken. 18 Met deze techniek kunnen berekende effectmaten owrden gecorrigeerd voor de lustering van patiënten binnen één praktijk. Omdat herhaalde metingen geclusterd zijn binnen één patiënt en patiënten geclusterd zijn binnen één praktijk kunnen in de multi-levelanalyses drie niveaus worden onderscheiden: herhaalde metingen (tijd), patiënt en huisarts. Voor de dichotome uitkomsten is een logistisch model gebruikt waarbij de regressiecoëfficiënten werden omgerekend tot oddsratio's. De analyses zijn gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, diabetesduur, regio, behandeling en baselinewaarde en zijn ook uitgevoerd voor subgroepen van patiënten die de streefwaarde voor glykemische controle al op baseline hadden bereikt. Alle multi-levelanalyses zijn uitgevoerd met MlwiN (1998, versie 1.02.0002). 18

Resultaten

Patiëntkenmerken en uitval

Tabel 1 laat de karakteristieken van de patiënten en huisartsen bij de start van het onderzoek zien. De patiënten in de interventiegroep waren ouder en hadden een lagere diastolische bloeddruk. Van 62 patiënten in de interventiegroep (IG) en 27 patiënten in de controlegroep (CG) waren om verschillende redenen (verhuizing, andere praktijk of sterfte) de medische dossiers niet meer aanwezig. De uitgangswaarden van de verschillende uitkomsten van deze patiënten verschilden niet van degenen waarvan het medisch dossier wel aanwezig was. In totaal werden 312 patiënten (83%) uit de IG geïncludeerd in de analyses en 77 patiënten (74%) uit de CG.

Gedurende de follow-up vielen in de IG meer patiënten uit vanwege sterfte (8,0% versus 5,2%) en verhuizing (6,7% versus 1,3%) dan in de CG (p<0,05). Patiënten in de CG vielen vaker uit door verwijzing naar de specialist dan patiënten in de IG (19,5% versus 6,1%, p<0,05). Alleen in de CG was de gemiddelde HbA1c-waarde en de gemiddelde diastolische bloeddruk hoger bij patiënten die uitvielen dan bij hen die niet uitvielen (respectievelijk 8,3% versus 6,7% en 92 mmHg versus 84 mmHg, p<0,05).

Zorguitkomsten

In tabel 2 is het verschil in de geleverde diabeteszorg te zien tussen de IG en CG. Patiënten in de IG ontvingen over de totale follow-up-periode duidelijk vaker zorg volgens de richtlijnen. De grootste verbetering in de geleverde zorg in de IG werd gevonden in de eerste 1,5 jaar van het onderzoek. Het grootste verschil in geleverde zorg tussen de IG en CG werd gevonden voor het meten van de bloeddruk. In de IG was de kans op een bloeddrukmeting van ten minste één keer per jaar per patiënt 12,08 keer zo groot. Het kleinste verschil werd gevonden voor het meten van urine-albumine; in de IG was de kans op een jaarlijkse meting van urine-albumine per patiënt 2,43 keer zo groot. In subgroepen van patiënten met verschillende baselinewaarden zijn geen verschillen in effect van de interventie op de geleverde zorg gevonden (gegevens niet gepresenteerd).

Patiëntenuitkomsten

In tabel 3 worden de verschillen in patiëntuitkomsten tussen de IG en CG over 3,5 jaar gepresenteerd. Patiënten in de IG en CG hadden voor bijna alle uitkomsten een even grote kans om streefwaarden voor een goede of aanvaardbare controle te bereiken over de totale follow-up-periode. Verrassend was dat patiënten in de CG een 2,3 keer zo grote kans hadden om de streefwaarde voor een goede of aanvaardbare diastolische bloeddruk te bereiken (OR=0,44; 95%-BI 0,20-0,97). In aanvullende analyses waarin de ontbrekende observaties vanaf het moment waarop patiënten waren verwezen naar de tweede lijn werden vervangen door de laatste observatie bij deze patiënten toen die nog aan het onderzoek deelnamen, verdween het significante verschil tussen de beide groepen (OR=0,47; 95%-BI 0,20-1,12). Er is geen verschil in effect van de interventie op patiëntuitkomsten gevonden in subgroepen van patiënten met verschillende baselinewaarden (data niet gepresenteerd).

Discussie

Er is beperkt empirisch bewijs voor de in het algemeen aangenomen relatie tussen de compliance van huisartsen aan richtlijnen voor de diabeteszorg en patiëntuitkomsten. 9 In dit onderzoek, waarin de effectiviteit van een programma gericht op het verbeteren van geleverde diabeteszorg en patiëntuitkomsten is onderzocht, bleek dat de interventie alleen de door de huisarts geleverde diabeteszorg verbeterde. Dit positieve effect ging niet gepaard met een vergelijkbaar effect op patiëntuitkomsten. Voor deze bevindingen zijn verschillende verklaringen mogelijk. Ten eerste heeft gestructureerde zorg mogelijk geen effect op de progressie van diabetes op de lange termijn. De meeste eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van een interventie gericht op het verbeteren van de diabeteszorg bestudeerden alleen de effecten op de glykemische controle op de korte termijn. 9 Mogelijk zouden in deze onderzoeken de gevonden positieve effecten geleidelijk zijn verdwenen na een langere follow-up, zoals in ons onderzoek. Een tweede verklaring zou selectiebias kunnen zijn. De patiënten in de IG vielen vaker uit gedurende de follow-up vanwege verhuizing of sterfte. In de CG vielen de patiënten vaker uit vanwege verwijzingen naar specialistische zorg. Alleen in de CG waren de gemiddelde uitgangswaarden voor HbA1c en diastolische bloeddruk hoger bij de patiënten die gedurende de follow-up waren uitgevallen dan bij de patiënten die niet waren uitgevallen. Waarschijnlijk namen de huisartsen in de IG vaker de uitdaging aan om diabeteszorg te blijven leveren aan patiënten bij wie de glucoseconcentratie moeilijk was in te stellen dan huisartsen in de CG. Dit verschil in selectie van patiënten kan hebben geresulteerd in een onderschatting van het effect van de interventie op patiëntuitkomsten. Echter, het effect veranderde niet in aanvullende analyses, waarin ontbrekende observaties werden vervangen door de voorafgaande (wel bekende) waarden. Ten derde kan de afwezigheid van een effect op cardiovasculaire risicofactoren te wijten zijn aan een te vroegtijdige evaluatie. Bij de start van het onderzoek was het primaire doel van de interventie om de glykemische controle te verbeteren. Vanaf 1995 werd ook meer aandacht besteed aan het belang van de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren. Mogelijk zijn de cardiovasculaire risicofactoren te vroeg geëvalueerd, waardoor patiënten niet lang genoeg aan de interventie zijn blootgesteld om enige effecten te kunnen vinden. Op sommige patiëntuitkomsten zoals diastolische bloeddruk was weinig verbetering mogelijk, aangezien een groot percentage bij de start al goed was ingesteld. Er is echter geen verschil in effect van de interventie op patiëntuitkomsten gevonden in subgroepen van patiënten met verschillende uitgangswaarden.

Beperkingen

Omdat het doel van dit onderzoek was het effect van een complexe interventie te vergelijken met gebruikelijke zorg, is gekozen voor een gecontroleerde onderzoeksopzet met een voor- en nameting. De huisartsen zijn niet gerandomiseerd in een interventiegroep en een controlegroep, waardoor het effect kan zijn overschat. 19 Randomisatie zou impliceren dat gemotiveerde huisartsen, bereid om een complexe interventie te implementeren, aan een controlegroep kunnen worden toegewezen. Dat zou de huisartsen in beide groepen meer vergelijkbaar maken. Maar het zou ook het contrast tussen beide groepen kunnen verminderen, omdat de huisartsen in beide groepen immers gemotiveerd zijn om hun zorg te verbeteren. In ons onderzoek was het percentage patiënten dat bij de start zorg kreeg volgens de richtlijnen lager in de CG dan in de IG, hoewel dit percentage ook daar laag was. Dit impliceert dat er inderdaad verschillen waren in motivatie, bekwaamheid en interesse tussen de huisartsen in beide groepen. Volgens ons onderzoek ging dus zelfs een verbetering in de diabeteszorg geleverd door gemotiveerde huisartsen niet gepaard met een verbetering in patiëntuitkomsten. Een andere reden om niet voor randomisatie te kiezen is dat randomisatie van een kleine groep geen vergelijkbaarheid van groepen garandeert. In ons onderzoek vielen veel patiënten uit gedurende de follow-up. We menen dat dit weinig invloed heeft gehad op de power van het onderzoek omdat we een longitudinale analyse hebben verricht. Ongeacht het aantal observaties per patiënt wordt elke patiënt geïncludeerd in de analyses, waarbij rekening wordt gehouden met het variabele aantal observaties van patiënten. 20 Het verzamelen van gegevens over de geleverde zorg uit medische dossiers kan leiden tot onderrapportage van werkelijk geleverde zorg. 21 De huisartsen in de IG werden gestimuleerd om de geleverde zorg te registreren. Mogelijk hebben de huisartsen in de CG ook hun zorg verbeterd, maar registreerden ze dit niet. Dit lijkt ons niet waarschijnlijk, want in het kader van de continuïteit van zorg is het noodzakelijk geleverde zorg te registreren. Anders kan de patiënt niet op tijd gecontroleerd worden en heeft de huisarts onvoldoende informatie over de patiënt. De huisartsen in de CG ontvingen een gedeeltelijke interventie omdat bij hen ook de jaarlijkse controle werd uigevoerd en teruggekoppeld. Ondanks deze gedeeltelijke interventie leverden huisartsen in de IG betere zorg zoals geregistreerd in de medische dossiers dan de huisartsen in de CG wat betreft de jaarlijkse metingen. Het verschil in geleverde zorg tussen interventie- en controlegroepen huisartsen werd echter ook gevonden voor de driemaandelijkse metingen die door de huisartsen zelf werden uitgevoerd en in aanvullende analyses waarin de jaarlijkse meting buiten beschouwing werd gelaten. Bij de resultaten van dit onderzoek kan confounding by indication zijn opgetreden, omdat bij patiënten met een slechte glykemische instelling op baseline verwacht kan worden dat die vaker gecontroleerd worden dan patiënten met een goede glykemische controle. Ook is er bij hen meer ruimte voor verbetering. In subgroepen met verschillende glykemische controle op baseline werden echter geen verschillen gevonden in effect van de interventie op zowel de geleverde zorg als patiëntuitkomsten.

Conclusie

Ons programma was effectief in het bereiken van meer gestructureerde zorg, maar dit leidde niet tot betere patiëntuitkomsten. Het lijkt alsof er een ‘onbrekende schakel’ is in het overbrengen van positieve effecten op de geleverde zorg naar patiëntuitkomsten. Misschien hebben de huisartsen niet de juiste behandelstappen genomen naar aanleiding van de metingen. Eerdere onderzoeken waarin huisartsen tijdens een consult werden herinnerd aan het feit dat de medicatie veranderd moest worden of gedetailleerde informatie kregen om een goede instelling te bereiken bij de individuele patiënt lieten een verbetering in patiëntuitkomsten zien. In deze onderzoeken werd het effect echter alleen op de korte termijn gemeten. 22, 23 Naast regelmatige controle en streven naar een scherpe instelling van de patiënt door de zorgverlener, is ook actieve participatie van de patiënt een belangrijke component in de diabeteszorg. 24 De patiënt moet zich zijn hele leven houden aan medicatieschema's, maar moet ook zijn leefstijl aanpassen wat betreft dieet, rookgewoontes, fysieke activiteit en zelfzorggedrag. 25, 26 Mogelijk heeft de afwezigheid van een patiëntgeoriënteerd element in de interventie in dit onderzoek bijgedragen aan de afwezigheid van effect op patiëntuitkomsten. 9 Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op andere interventiestrategieën dan in dit onderzoek waarbij mogelijk meer aandacht gegeven moet worden aan de rol van de patiënt in de diabeteszorg en aan de behandelstappen van huisarts voor iedere individuele patiënt.

Dankbetuiging

Dit onderzoek is gesubsidieerd door het onderzoeksprogramma Kwaliteit en Zorg van NWO; projectnummer: 940-20-096.