Hidradenitis

Inleiding

Hidradenitis is een ontsteking van de zweetklieren. Over pathogenese en behandeling bestaat weinig overeenstemming. De aandoening kan lichamelijk hinderlijk en sociaal invaliderend zijn door het ontsierend aspect en de onaangename geur. De incidentie in de huisartspraktijk van ‘ziekten zweetklieren’ (S92) is ongeveer 1,5 per 1000. Hidradenenitis komt vaker voor bij personen tussen 15 en 64 jaar; in de leeftijdsgroep van 15-44 jaar vaker bij vrouwen en van 45-64 jaar iets vaker bij mannen. 1, 2 De gangbare behandeling bestaat uit medicatie (57%), hygiënische maatregelen (34%) en incisie (9%), maar is niet erg effectief. 1

Achtergrond

Definitie

De meest gebruikte omschrijving is: Hidradenitis is een ontsteking van de zweetklieren, meestal van het apocriene type. Hidradenitis suppurativa (ook wel ziekte van Verneuil of acne inversa genoemd) is een chronische ontsteking van de zweetklieren in oksels en/of anogenitaal gebied die verloopt met remissies en exacerbaties en tot littekenvorming leidt. Wanneer de aandoening chronisch wordt, kunnen er ulcera, fistels, fibrose en littekenweefsel ontstaan. 3

Etiologie

Over de etiologie van hidradenitis suppurativa bestaat geen eenduidigheid. Volgens de meest gangbare opvatting wordt de aandoening veroorzaakt door een hoornprop die de uitmonding van het haarfollikel-talgkliercomplex afsluit; de apocriene klieren spelen bij de ontstekingsreactie slechts een secundaire rol. Door afsluiting van de uitvoergang barst de wand van de zweetklier, waardoor een chemische reactie ontstaat in de subcutis met abces- en fistelvorming. De typische geur ontstaat door de infectie van het secreet van de apocriene klieren. 3 Androgene hormonen spelen mogelijk een rol bij de aandoening, maar een directe oorzakelijke relatie tussen androgenen en het ontstaan van hidradenitis is niet aangetoond. De bacteriële infectie is secundair. Bij microbiologisch onderzoek zijn kweken van een aspiraat uit verse laesies in circa de helft van de gevallen steriel. Bij positieve kweek zijn de meest voorkomende bacteriën stafylokokken, streptokokken, Gramnegatieve bacteriën en verschillende anaëroben. 4 Over de invloed van roken, obesitas en diabetes mellitus zijn de meningen verdeeld. Patiënten met een hidradenitis hebben vaker klachten van acne conglobata, sinus pilonidalis en chronische folliculitis op het hoofd. 5

Diagnostiek

Bij onderzoek worden ontstekingen gevonden in de axillaire, perineale of mammaire regio. Bij de chronische vorm zijn er ook papels, pustels en noduli die kunnen samenvloeien tot grote cysteuze holten en abcessen. In de meeste gevallen zijn zwarte comedonen aanwezig. In gevorderde stadia wordt verlittekening met dikke fibreuze strengen gevonden.

Veel gebruikte behandeling

In het beginstadium bestaat de bejandeling uit hygiënische maatregelen en desinfectie met povidon-jodium. Bij recidiverende klachten worden preventieve adviezen gegeven, zoals het vermijden van zeep, poeders, strakzittende of schurende kleding en deodorant met transpiratieremmer in oksels en liezen). Antibiotische behandeling wordt over het algemeen niet effectief bevonden. 6 In de praktijk echter wordt vaak een initiële kuur (flucloxacilline) gegeven of langdurig gedurende één of meerdere maanden (onder andere tetracycline). Bij abcesvorming geeft incisie verlichting van de pijnklachten. Bij onvoldoende effect vindt verwijzing naar de dermatoloog plaats voor verdere behandeling met anti-androgenen of oestrogenen. In ernstige gevallen bestaat de behandeling uit het geven van isotretinoïne of immuunsuppressiva. Bij een chronisch beloop en eventuele abcesvorming vindt meestal verwijzing naar een chirurg plaats voor behandeling door middel van incisie en drainage of excisie van de laesies. Voordeel van chirurgische behandeling is snelle klachtenverlichting, maar de genezing is in de meeste gevallen niet blijvend. In sommige ziekenhuizen wordt CO ₂-laserbehandeling toegepast.

Methode

Wij zochten in januari 2002 in Medline naar reviews (vanaf 1997) en clinical trials (vanaf 1966 tot maart 2002) onder de MESH-termen hidradenitis en hidradenitis suppurativa. Daarnaast vonden wij via de sneeuwbalmethode afgeleide literatuur. In de Cochrane Controlled Trials Register vonden wij (december 2001) onder dezelfde MESH-termen negen onderzoeken. Wij troffen geen onderzoek aan naar de behandeling van hidradenitis in de huisartspraktijk.

Klinische vragen

Wat is het effect van medicamenteuze behandeling?

Lokale behandeling

Van lokale antibioticatoediening is in een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek bij 30 patiënten met hidradenitis suppurativa aangetoond dat clindamycine na 3 maanden effectief was met betrekking tot de tevredenheid van de patiënt en de hoeveelheid pustels. Na 3 maanden verminderde het gemiddeld aantal pustels van 9 naar 0,4 bij clindamycine; bij placebo steeg het aantal van 10 naar 18. 7

Systemische medicatie

In een dubbelblind onderzoek werden orale toediening van tetracycline (tweemaal daags 500 mg) en lokale behandeling met clindamycine vergeleken. Gedurende minimaal 3 maanden gebruikten in het totaal 46 patiënten zowel lokale behandeling als orale medicatie, waarvan een van beide een placebo was. Zowel artsen als patiënten gaven bij maandelijkse controle aan of de aandoening was verbeterd of verslechterd op een visueel-analoge schaal. In het onderzoek werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen beide middelen. 8 In twee gerandomiseerde onderzoeken (116 respectievelijk 61 patiënten) werden azitromycine (AZM, 500 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen), SY 5555 (een penicilline, 200 mg driemaal daags gedurende 7 dagen) en cefaclor (CCL, 250 mg driemaal daags gedurende 7 dagen) vergeleken. Alledrie de middelen waren even effectief in het verminderen van het aantal laesies. In het eerste onderzoek waren na 7 dagen 48 van de 57 patiënten genezen in SY5555-groep versus 54 van de 59 in CCL-groep (verschil niet significant). 9 In het tweede onderzoek waren na 7 dagen 25 van de 31 patiënten genezen in de AZM-groep versus 20 van de 30 in CCL-groep (verschil niet significant). 10 Wij vonden geen onderzoek naar de werkzaamheid van flucloxacilline bij hidradenitis.

Hormonale behandeling

Er werd één onderzoek gevonden naar de werking van anti-androgenen (zoals Diane ^®). In dit dubbelblind cross-over onderzoek over 18 maanden bij 24 vrouwen werden de combinatie cyproteron (anti-androgeen) met ethinyloestradiol en norgestrel met ethinylestradiol (‘gewoon’ éénfasepreparaat) vergeleken. Bij halfjaarlijkse controle gaven artsen een score voor het aantal en de ernst van de pustels (sterk verbeterd (+3) tot sterk verslechterd (-3)) terwijl patiënten op een visueel-analoge schaal aangaven of de aandoening was verbeterd of verslechterd. De scores van artsen en patiënten werden verrekend in een disease activity score. Hierbij wordt de activiteit van de aandoening volgens een gevalideerd scoringssysteem in kaart gebracht. Ten opzichte van de uitgangssituatie (voor aanvang onderzoek) gaven de middelen in gelijke mate verbetering van klachten (cumulatieve disease activity score voor beide combinaties +13). 11

Behandeling met isotretinoïne

Wij vonden één onderzoek naar de werking van isotretoïne. 12 In dit retrospectieve onderzoek (n= 68) werd de behandeling met isotretinoïne bij 68 patiënten gedurende de voorafgaande 9 jaar geëvalueerd. Na 4 tot 6 maanden bleek 23% genezen en 20% aanzienlijk verbeterd. Zowel artsen als patiënten gaven op scorelijsten bij halfjaarlijkse controle aan of de aandoening was verbeterd of verslechterd. De conclusie was dat isotretoïne een beperkte waarde heeft bij de behandeling van hidradenitis suppurativa en vooral voor de milde vorm in aanmerking komt.

Wat is het effect van chirurgische behandeling

Er bestaat weinig overeenstemming in de literatuur over de beste chirurgische behandeling bij hidradenitis suppurativa. Drainage (spontaan of door incisie) kan tijdelijk voor verlichting zorgen bij een pijnlijk abces. Het is niet bekend of het effect heeft op de genezing. 3 De resultaten van radicale excisie zijn afhankelijk van de uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies en de radicaliteit van de operatietechniek. In een onderzoek bij 31 patiënten was de recidiefkans 25% met een mediane duur van 20 maanden. 13 Ruime excisie is geïndiceerd, maar er zijn tegenstrijdige meningen over de vraag of de wond primair gehecht dient te worden, moet dichtgranuleren of met een huidtransplantaat worden gesloten. 3 In een vergelijkend onderzoek (n=11) naar excisie van de apocriene klieren van de oksel, gevolgd door huidtransplantaat (één oksel) of dichtgranuleren (andere oksel), was de genezing met een huidtransplantaat sneller, maar de patiënten gaven de voorkeur aan dichtgranuleren (reden niet aangegeven). 14 Wij hebben geen onderzoek kunnen vinden naar het effect van laserbehandeling.

Conclusie

Hidradenitis is een ontsteking van zweetklieren in oksel en liesgebied die in de huisartspraktijk weinig voorkomt. Hidradenitis suppurativa is de chronische vorm van hidradenitis die gepaard gaat met abcessen en littekenvorming en die moeilijk behandelbaar is. Op basis van ervaring worden in eerste instantie hygiënische adviezen en lokale desinfectie gegeven, hoewel hiervoor wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Bij tekenen van infectie is het effect van clindamycine-applicatie aangetoond en bij vrouwen in de fertiele periode is effect van orale anticonceptie (norgesteron en oestrogenen) te verwachten. Indien het beloop chronisch wordt met lokale abcesvorming, is alleen op korte termijn effect aangetoond van ruime excisie op het voorkómen van recidieven.