Achtergrond Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn een belangrijke pijler in de behandeling van chronisch astma. Over de werkzaamheid van ICS in het verminderen van de klachten en het verbeteren van de longfunctie bij deze patiënten-groep (stap 2 NHG-Standaard) bestaat geen twijfel. Alleen wanneer er sprake is van een milde of intermitterende vorm van astma kan volstaan worden met het gebruik van een bètamimeticum (stap 1). Naast het al langer gebruikte beclometason (BDP) en budenoside (BUD), is sinds enige jaren ook fluticason (FP) beschikbaar. Van dit laatste middel is in vitro aangetoond dat het sterker werkzaam is dan BDP (tweemaal sterker) en BUD (25% sterker). Dit zou kunnen betekenen dat FP met een in potentie vergelijkbare dosis even werkzaam is of mogelijk zelfs een betere controle van de astma zou geven dan de andere twee middelen. Doel Het doel van deze review was dan ook de werkzaamheid en veiligheid van FP te vergelijken met die van BDP of BUD bij de behandeling van patiënten met chronisch astma. Zoekstrategie en insluiting Als basis van de zoekstrategie zijn de auteurs uitgegaan van de Cochrane Airways Group Trial Register. Vervolgens zijn de referenties van gevonden trials onderzocht, zijn de onderzoekers en farmaceutische bedrijven benaderd voor aanvullende onderzoeken en als laatste zijn de abstracts van de grote congressen (1997-1999) nagezocht op aanvullende onderzoeken. Alleen prospectieve en gerandomiseerde trials, zowel bij volwassenen als kinderen (vanaf 2 jaar), die FP vergeleken met BDP of BUD werden geselecteerd. Alleen dosisaërosols als poederinhalators waren toegestaan, vernevelaars niet. Als belangrijkste uitkomstmaat werd gekeken naar het effect op de longfunctie (FEV 1 en PEF). Secundaire uitkomstmaten waren: symptoomreductie, extra gebruik van bètamimetica, kwaliteit van leven, exacerbaties en systemische bijwerkingen. Resultaten Uiteindelijk zijn 42 onderzoeken met wisselende methodologische kwaliteit bij in totaal meer dan 10.000 patiënten geïncludeerd (26 met redelijke of hogere Jadad-score). Drieëndertig procent was uitgevoerd bij kinderen. Vooral onderzoeken waarbij de dosisverhouding FP: BDP/BUD gelijk was aan 1:2 (= vergelijkbare werkzame dosis) zijn onderzocht. In deze verhouding werd een significant grotere FEV 1 (gewogen gemiddeld verschil: 0,11 liter), ochtend-PEF (verschil 13 l/min) en avond-PEF (11 l/min) gevonden in de fluticasongroep vergeleken met de andere middelen. Alhoewel het gebruik van verschillende symptoomscoringslijsten de vergelijking beperkt maakt, lijken er geen significante verschillen in symptomen tussen de groepen te bestaan. Hetzelfde geldt voor de frequentie van exacerbaties of het gebruik van extra bètamimetica. Bij het gebruik van een hoge dosis van FP werden meer bijwerkingen in de vorm van heesheid en faryngitisklachten gemeld. De reviewers concluderen dat FP een kleine verbetering van de longfunctie geeft ten opzichte van BUD of BDP (in de 1:2-verhouding), maar een hogere kans op bijwerkingen bij het gebruik van hogere doses.
Commentaar
Het starten van een behandeling met ICS bij patiënten met astma is in Nederland bij uitstek een taak van de huisarts. Farmaceutische industrieën proberen de huisarts te overtuigen van de superioriteit van hun product. Een onafhankelijke beoordeling, bij voorkeur in de vorm van een systematische review is daarom van groot belang. Alhoewel fluticason een significante verbetering van de longfunctie lijkt te geven, is het verschil met de andere twee producten te klein om het voorschrijfbeleid aan te passen.. Een meta-analyse van de symptoomreductie was door de diversiteit van de scoringslijsten in de diverse onderzoeken niet goed mogelijk. Duidelijk lijkt wel dat bij een in potentie vergelijkbare dosis geen klinisch significante verschillen gevonden werden en daar gaat het uiteindelijk om. Hetzelfde geldt voor de andere onderzochte uitkomstmaten. In een andere recent verschenen Cochrane-review is de werkzaamheid tussen budenoside en beclometason vergeleken en wordt geconcludeerd dat deze gelijk is. Dit betekent dat er sprake is van drie werkzame en vergelijkbare producten en dat met de nu beschikbare informatie er geen expliciete voorkeur voor FP boven BUD of BDP gegeven kan worden. In de NHG-Standaard ‘Astma bij volwassenen: behandeling’ wordt dit dus terecht ook niet gedaan. Ervaring van de huisarts met een van de producten en een uniform voorschrijven van inhalatieapparaten bij een patiënt zijn vooralsnog belangrijker. In hun eigen commentaar geven de auteurs aan dat hun eigen review eigenlijk al achterloopt. Er zijn nog acht RCT's (uit de periode 1999 en 2001) niet in deze review opgenomen. Het is dus niet onmogelijk dat een update van deze review de conclusie doet veranderen. Met name over het effect van hogere dosis fluticason bij ernstiger astma in vergelijking met budenoside of beclometason zouden aanvullende gegevens kunnen komen. Het is echter niet ondenkbaar dat bij deze hogere doses van FP meer systemische bijwerkingen gemeld zullen gaan worden en meer lokale bijwerkingen zullen blijken te bestaan. Het is nog de vraag hoe deze verhouding tussen werkzaamheid en bijwerkingen zal uitpakken.
Patrick Bindels
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
