Commentaar

De rapportage van de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen over problemen in de informatieoverdracht en continuïteit is belangrijk en verdient bespreking in alle centrale doktersposten. In grootschalige structuren worden fouten zichtbaarder, zoals de auteurs terecht opmerken. Ze vertellen helder waar het misging: breuken in continuïteit, miskende subtiele signalen en vasthouden aan eenmaal vastgestelde beleidslijnen. We gaan in dit korte commentaar niet in op het probleem van de continuïteit tijdens diensten. 1 Maar we missen in de analyse dat triage weliswaar ruis reduceert, maar ook belangrijke informatie kan wegfilteren.

Het schiften tussen ‘pluis’ en ‘niet pluis’ is een van de basisvaardigheden van de huisarts. Vooral tijdens diensten, waarin zoals de Nijmeegse auteurs schrijven angst en ongerustheid van hulpvragers een grote rol spelen, is de kwaliteit van die eerste schifting van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Omdat huisartsen – zeker bij het toenemende tekort -niet alles zelf kunnen doen, klinkt het logisch om een ‘schiftende figuur’ voor de huisarts te schuiven. De essentiële vraag is, welke invloed dat heeft op de kwaliteit van de geleverde zorg in complexe situaties. Dat geldt temeer omdat er op een aantal posten door personeelsgebrek niet de beoogde ervaren assistentes zijn ingezet, maar onervaren deeltijdwerkers, ziekenverzorgenden en andere weinig ervaren krachten, die bovendien de achtergrondkennis missen van de doktersassistente in de dagelijkse praktijk.

Een protocol dient ertoe om de werkelijkheid en de hulpvraag van de patiënt tot hanteerbare brokken te reduceren. In Nijmegen probeert men assistentes houvast te geven met het pakschema en wordt een ondersteunende telefoondokter ingevoerd. Elders voert men protocollaire triage in, het NHG werkt aan telefoonkaarten speciaal voor spoedeisende zorg en alle posten trainen hun assistentes. Dat kan allemaal helpen, maar zou de werkelijke triage eigenlijk niet door een ervaren dokter dienen te gebeuren? Moet de hoogst gekwalificeerde hulpverlener de hulpvrager niet aan de poort te woord staan, zoals dat kennisintensieve bedrijven past? Bijzondere problemen hebben de onhebbelijke neiging zich niks van een medisch-technisch protocol aan te trekken. Als het herkennen van het bijzondere in datgene wat zich als een alledaags probleem voordoet een essentieel deel van ons vak vormt, dan moet degene die de triage uitvoert niet alleen in staat zijn de werkelijkheid te toetsen aan het protocol, maar ook om het gebruikte protocol te toetsen aan de werkelijkheid van dat individuele bijzondere geval. Het dramatische beloop in Nijmegen is daar een voorbeeld van: in eerste instantie is het heel begrijpelijk dat er aan een gastro-enteritis is gedacht. Het probleem is het te lang doorgaan op het verkeerde spoor. Eenmaal op de verkeerde weg in een beslisboom kom je meestal verkeerd terecht. Inzage in elektronische dossiers lost wellicht het continuïteitprobleem op, maar niet het niet herkennen van subtiele signalen in taal. Spreektaal, ook die van de patiënt tijdens de dienst, is redundant en de betekenis van de woorden hangt af van allerlei contextuele factoren. Omgaan met die context is nu net de kern van de huisartsgeneeskunde. 2 Triage en ‘instroommanagement’, zoals die – ook voor situaties overdag – door verzekeraars en de commissie Van der Grinten worden bepleit, strippen alle context van de klacht, waardoor de huisarts beroofd wordt van een zeer essentieel en bij uitstek huisartsgeneeskundig diagnostisch instrument. Triage heeft alles met veiligheid voor de patiënt te maken. Vanzelfsprekend dienen er vaste procedures en afspraken te zijn, net als tijdens de start in de luchtvaart. Voor oorpijn zal dat prima gaan, maar gaat de vergelijking met het volgen van de vaste veiligheidsprocedures in de luchtvaart ook op bij de vaak zeer subtiele signalen die patiënten zoals Pieter Velthuis uitzenden? Het zou goed zijn als er een openbaar debat komt over de grenzen aan de mogelijkheden voor protocollaire triage. Naar ons idee worden de voordelen gemakkelijk overschat.