Abnormaal vaginaal bloedverlies

Van klacht naar probleem

In de fertiele levensfase behoren de menstruaties bij de vrouw met een zekere regelmaat te komen: eens per 21 tot 40 dagen. De normale duur is niet langer dan 7 dagen. Abnormaal vaginaal bloedverlies is bloedverlies dat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding. 2 Daarbij gaat het om verschillende typen: overvloedig, tussentijds, onregelmatig of postmenopauzaal bloedverlies. Bloedverlies tijdens een bekende zwangerschap of post-partum komt hier niet aan de orde. Minder dan één op de tien vrouwen met klachten over overvloedig bloedverlies consulteert hiervoor een arts. 1 De beleving van de menstruele cyclus en eventuele afwijkingen hierin hangt sterk af van persoonlijke en culturele normen. Die normen bepalen mede of er al dan niet een arts geraadpleegd wordt. Het exploreren van de beleving en het verhelderen van de hulpvraag zijn ook bij deze klacht onmisbaar. 1, 2 De incidentie van de contactredenen in de huisartspraktijk is in tabel 1 weergegeven. De huisarts staat voor de lastige opgave om bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase te midden van veelvoorkomende onschuldige hormonale oorzaken een aantal organische oorzaken met belangrijke implicaties uit te sluiten dan wel aan te tonen. Chlamydia-infecties, complicaties van niet-bekende zwangerschap, organische afwijkingen aan de uterus, stollingsstoornissen en cervixcarcinoom kunnen abnormaal bloedverlies veroorzaken in de fertiele periode. Postmenopauzaal bloedverlies is in ongeveer 8% van de gevallen het gevolg van een maligne aandoening van de genitalia interna. 3 , 4 , 5

Van probleem naar differentiële diagnose

Als er sprake is van de klacht abnormaal vaginaal bloedverlies dient eerst bepaald te worden in welk opzicht het bloedverlies abnormaal is.

Overvloedig bloedverlies (menorragie) is hevig menstrueel bloedverlies (meer dan voor deze vrouw gebruikelijk) of langer dan zeven dagen durend menstrueel bloedverlies met een duidelijk herkenbaar cyclisch patroon. 1, 2 Menorragie komt per definitie alleen voor in de fertiele fase. Een menorragie duidt op ovulatoire cycli en is dikwijls het gevolg van organische afwijkingen zoals een submuceus gelegen uterusmyoom, een poliep van cervix- of endometriumslijmvlies of endometriose in de uteruswand. 2 De belangrijkste pathofysiologische mechanismen zijn een vergroting van het binnenoppervlak van de uterus en zwak, makkelijk bloedend slijmvlies over de afwijking zelf. Dat kan ook tot intermenstrueel bloedverlies leiden. Overigens blijkt bij onderzoek in asymptomatische populaties dat poliepen en myomen niet altijd met abnormaal bloedverlies gepaard gaan. Stollingsstoornissen. Aangeboren stollingsstoornissen kunnen zich manifesteren met persisterende menorragieën bij jonge vrouwen. Ook verworven hemorragische diathesen (bijvoorbeeld idiopathische trombocytopenische purpura) leiden incidenteel tot een menorragie, evenals het gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur. Hypothyreoïdie. Menstruatiestoornissen manifesteren zich bij een bekende hypothyreoïdie meestal als een oligo- of amenorroe; minder vaak is er een menorragie. Het is de vraag of menorragie als het eerste symptoom van een hypothyreoïdie voor de praktijk van betekenis is. Tussentijds bloedverlies is vaginaal bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties, meestal in een geringe hoeveelheid. In de vruchtbare levensfase wordt dit vaak veroorzaakt door subtiele verstoringen van de complexe hormonale sturing. Licht tussentijds bloedverlies – spotting – kan optreden als bijwerking van orale anticonceptie of een IUD zonder progestageen. Ontstekingsprocessen (vaginitis, cervicitis en endometritis) resulteren meestal in tussentijds of onregelmatig betrekkelijk licht bloedverlies door lokale beschadiging van het slijmvlies. Hiervan is infectie met Chlamydia trachomatis, opstijgend vanuit de cervix, berucht in verband met het risico op infertiliteit door salpingitis. Corticosteroïden systemisch of lokaal toegepast, veroorzaken soms tussentijds bloedverlies door het effect op hypothalamus/hypofyse. Een maligniteit van cervix, uterus of ovarium kan ook tussentijds bloedverlies veroorzaken. Een contactbloeding is bloedverlies dat optreedt na de coïtus. Aandoeningen van de cervix (erosie, cervicitis of cervixcarcinoom) of vagina kunnen zich door contactbloedingen manifesteren of makkelijk bloeden van het cervixslijmvlies bij speculumonderzoek of cervixuitstrijk tot gevolg hebben. Onregelmatig bloedverlies (metrorragie) is vaginaal bloedverlies waarbij geen cyclisch patroon herkenbaar is, meestal in sterk wisselende hoeveelheid. Metrorragie komt voor in de eerste jaren na de menarche (‘métrorrhagie des jeunes vièrges’) en in de overgang. De cycli zijn gedurende enkele jaren anovulatoir en persisterende follikels geven langdurig verhoogde oestrogeenspiegels met oestrogene doorbraakbloedingen als gevolg. Ook een depotprogestageen kan bij 10-20% van de betrokkken vrouwen leiden tot doorbraakbloedingen. Bij een vrouw die zich niet realiseert zwanger te zijn kan onregelmatig, soms extreem bloedverlies een uiting zijn van een extra-uteriene graviditeit (EUG), een miskraam (dreigend, beginnend, in gang, incompleet), een molazwangerschap of, minder ernstig, een deciduabloeding. Ook maligniteiten (cervix-, uterus- of ovariumcarcinoom) kunnen zich met een metrorragie manifesteren. Postmenopauzaal bloedverlies is vaginaal bloedverlies dat spontaan (dus niet door hormoonsuppletiebehandeling) optreedt op een tijdstip later dan één jaar na de menopauze. In de postmenopauze worden relatief vaak organische afwijkingen van de genitalia interna gevonden als oorzaak van vaginaal bloedverlies. Het betreft endometriumpoliepen, (submuceuze) myomen en maligniteiten als endometrium-, ovarium-, cervix- en vulvacarcinoom. Andere oorzaken zijn atrofische vaginitis en endometriumatrofie of -hyperplasie.

Epidemiologie

Naar de frequentieverdeling van de verschillende oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase is in de huisartspraktijk tot dusverre geen gericht onderzoek gedaan. In tabel 2 zijn de voorafkansen gebaseerd op gegevens uit het Transitieproject weergegeven. De diagnosen zijn hierbij door de registrerende huisartsen gesteld op grond van beperkt lichamelijk onderzoek (slechts bij 50%) en betrekkelijk weinig of vaak geen aanvullend onderzoek. Het gaat dus overwegend om waarschijnlijkheidsdiagnosen.

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase wordt geen organische oorzaak gevonden bij de helft van de vrouwen die naar een gynaecoloog verwezen zijn. 5, 6 De kans op een endometriumcarcinoom is vóór de menopauze 0-2‰. 5, 6 Bij postmenopauzaal bloedverlies wordt bij 19-53% van de verwezen vrouwen geen organische afwijking gevonden, terwijl bij 4-9% uiteindelijk een endometriumcarcinoom vastgesteld wordt. 3, 5, 7, 8 De kans hierop neemt sterk toe met de leeftijd: 0% onder de 50 jaar en 34% boven de 80 jaar. 7 Stollingsstoornissen komen wellicht vaker voor dan verwacht. In de VS bleek van 121 vrouwen van 18-45 jaar met een menorragie 11% een erfelijke stollingsstoornis te hebben (bij twee derde de ziekte van Von Willebrand) tegen 3% van een controlegroep van vrouwen zonder menorragie (n=123). 9 Bij de blanke patiënten werd de ziekte van Von Willebrand zelfs bij 16% vastgesteld. 9 Andere onderzoeken hadden vergelijkbare uitkomsten (stollingsstoornis bij 17-20%), maar vonden plaats in geselecteerde populaties.

Diagnostiek in de huisartspraktijk

Voorgeschiedenis en context

Negroïde vrouwen hebben een relatief grote kans om myomen te krijgen. De kans dat de klachten berusten op een myoom is groter bij eerder vastgesteld myoom. Verder zijn een bekende stollingsstoornis of stollingstoornissen in de familie, bekende hypothyre-oïdie en het gebruik van antistolling, geslachtshormonen, corticosteroïden of acetylsalicylzuur risicofactoren.

Anamnese

In de fertiele levensfase komt in de anamnese eerst de aard van de klachten aan de orde: lengte en herkenbaarheid van de cyclus, duur van de menstruatie en hoeveelheid bloedverlies bij de menstruatie, beide vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is, tussentijds bloedverlies en contactbloedingen. De inschatting van de mate van bloedverlies is niet eenvoudig. 10 Enerzijds is er een groep vrouwen die het gebruikelijke bloedverlies als normaal ervaart, terwijl het feitelijk verhoogd is. Anderzijds zijn er vrouwen die klagen over overvloedig menstrueel bloedverlies terwijl dit niet objectief aanwezig is. Wel kunnen vrouwen goed aangeven of het bloedverlies de laatste tijd is toegenomen. 10 Het komt nogal eens voor dat de huisarts de hoeveelheid bloedverlies eerder als overvloedig inschat dan de vrouw zelf. 6 Vervolgens gaat de arts in op begin, duur en beloop van de klachten en vraagt naar pijn in de onderbuik: toegenomen menstruatiepijn kan op uterusmyomen of endometriose wijzen en pijn in de onderbuik buiten de menstruatie past bij infecties. Gegevens over de methode en wijze van gebruik van anticonceptie zijn belangrijk. De kans op soa wordt ingeschat met vragen naar onbeschermd seksueel contact met wisselende partners, een partner met wisselende contacten of met recent bewezen soa of aanwijzingen daarvoor (urethritisklachten of penisuitvloed). Gericht op de mogelijkheid van zwangerschap zijn vragen naar de datum van de laatste menstruatie, recente onbeschermde coïtus en sterilisatie van de vrouw of haar partner. Hier moet men beseffen dat na laparoscopische tubacoagulatie zwangerschap toch incidenteel voorkomt (gemiddeld 2% bij 5 jaar follow-up), vooral bij jongere vrouwen. 11 Bovendien zijn er dan bij circa 50% complicaties zoals een EUG. Onderzoek naar de waarde van anamnesevragen over de zwangerschapskans is niet verricht bij abnormaal vaginaal bloedverlies, wél bij vrouwen met buikklachten op een eerstehulpafdeling (n=208): bij 10% van de vrouwen met een negatieve anamnese was de zwangerschapstest toch positief. 12 Op een verhoogde bloedingsneiging kunnen wijzen: snel blauwe plekken, lang bloedende wondjes, nabloeden na (tand)heelkundige ingrepen en neusbloedingen. 1 , 13 , 14 15 De NHG-Standaard adviseert dit alleen na te gaan bij lang bestaande menorragie. 1 De vragen naar bovengenoemde verschijnselen hadden echter alleen voldoende onderscheidende waarde in asymptomatische populaties, zoals bij preoperatieve screening. 16 Bij menorragiepatiënten bleek de anamnese onvoldoende sensitief om een aangeboren stollingsstoornis uit te sluiten: slechts de helft van de vrouwen met stollingsafwijkingen bij laboratoriumonderzoek had hiervoor een positieve anamnese. 9 Bij vrouwen in de postmenopauze zijn vragen over begin, duur en beloop van de klachten van belang, alsmede contactbloedingen en geneesmiddelengebruik. 1

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is noodzakelijk bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies en bij abnormaal bloedverlies in de fertiele fase vanaf vijf jaar na de menarche, tenzij de klachten samenhangen met de anticonceptiemethode. 1 Het lichamelijk onderzoek dient in elk geval te bestaan uit inspectie van de vulva, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Voor het opsporen van myomen heeft het vaginaal toucher een sensitiviteit van 63% en een specificiteit van 93% met transvaginale echoscopie als gouden standaard; de beoordeling van de adnexen is minder betrouwbaar. 17

Aanvullend onderzoek

Met een menstruatiekalender of -scorekaart kan de patiënte zelf het vaginaal bloedverlies registreren. Dit geeft meer duidelijkheid over patroon en ernst van het vloeien en over de mogelijke samenhang met orale anticonceptie dan de anamnese. 18 Bij minstens drie maanden menorragie is een Hb-bepaling zinvol, zo nodig gevolgd door MCV en ferritine, om een ferriprieve anemie op te sporen. 1 Een chlamydiatest moet bij alle vrouwen met tussentijds bloedverlies worden verricht tenzij soa anamnestisch uitgesloten zijn. 1[C] De reden hiervoor is dat deze infecties behalve bloedverlies geen andere symptomen hoeven te geven. Bovendien bedreigen ze de fertiliteit en zijn ze relatief eenvoudig te behandelen. Niet alleen bij postmenopauzaal bloedverlies en contactbloedingen is een cervixuitstrijk aangewezen, maar ook bij tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus of onregelmatig bloedverlies dat niet verklaard kan worden door hormonale anticonceptie, een vaginale of cervicale infectie of door laesies van vulva of vagina. 1[C] Ook bij totaal onregelmatig vaginaal bloedverlies (metrorragie) en bloederige vaginale afscheiding wordt een cervixuitstrijk wel aanbevolen. 19 De genoemde indicaties gelden ook indien recent in het kader van bevolkingsonderzoek een uitstrijkje is gedaan waarvan de uitslag geruststellend was. 1, 19 De sensitiviteit van de cervixuitstrijk is namelijk beperkt (85%) en het ontstaan van klachten doet de kans op een cervixcarcinoom sterk stijgen. 19 Een zwangerschapstest is dezelfde dag noodzakelijk als zwangerschap anamnestisch niet uitgesloten kan worden. 1[C] Sommigen achten een zwangerschapstest geïndiceerd bij elke vrouw met abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele fase met het oog op de mogelijk ernstige consequenties van zwangerschapscomplicaties. 2, 13 De bestaande richtlijnen geven aan dat TSH- en T4-bepaling van de schildklierfunctie in eerste instantie niet noodzakelijk is, tenzij er klachten of verschijnselen zijn passend bij een hypothyreoï-die. 1, 13 , 14 ,15[C]

Specialistisch onderzoek

Oriënterend stollingsonderzoek behelst het trombocytengetal, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), de protrombinetijd (of de trombotest), de bloedingstijd of occlusietijd, factor-VIII-activiteit en VWF-antigeen en -activiteit. 20 Stollingsonderzoek wordt tot dusverre in tweede instantie verricht bij aanhoudende menorragie en na uitsluiting van gynaecologische afwijkingen. Alleen bij positieve aanwijzingen in de anamnese zou het meteen geïndiceerd zijn. 1 , 13, 14 , 15, 20 Gezien de onverwacht hoge prevalentie van congenitale stollingsstoornissen en de gebrekkige sensitiviteit van de anamnese zou men de indicatie kunnen verruimen, bijvoorbeeld met menorragie sinds de menarche. 21 De (trans)vaginale echoscopie neemt bij het onderzoek naar de oorzaak van abnormaal vaginaal bloedverlies een steeds belangrijker plaats in. Bij postmenopauzaal bloedverlies is vaginale echoscopie altijd noodzakelijk, tenzij het normaal regulair bloedverlies is in het kader van hormonale substitutie. 1, 14, 15, 19, 22[C] Als indicatie in de fertiele fase geldt: een zwelling naast de uterus bij vaginaal toucher en twijfel over de diagnose in het algemeen. 1, 23 Een echoscopie vindt in de praktijk vaak plaats in verband met verdenking op een miskraam of EUG en bij patiënten verwezen voor aanhoudend abnormaal vaginaal bloedverlies ondanks adequate therapie. Een ‘dubbele endometriumdikte’ (het endometriumslijmvlies is niet goed als enkele laag in beeld te brengen) van meer dan 4 mm is bij postmenopauzaal bloedverlies een aanwijzing voor het bestaan van pathologie. 3, 22 Na de menopauze is de sensitiviteit van de vaginale echo 100% voor het opsporen van een endometriumcarcinoom, zodat dit met zekerheid uit te sluiten is. 24 Premenopauzaal is het endometrium dikker en de sensitiviteit voor intracavitaire afwijkingen weliswaar goed, maar geen 100%. Hysteroscopie is een endoscopische techniek die wordt uitgevoerd bij vermoeden van behandelbare intracavitaire afwijkingen op grond van de echoscopie 2 of bij langerdurend abnormaal vaginaal bloedverlies voor de menopauze. Bij een dubbele endometriumdikte van meer dan 4 mm is histologisch onderzoek noodzakelijk. 3[C] Materiaal kan verkregen worden door hysteroscopie met gerichte biopsieën of met behulp van een aspiratietechniek (Vabra-curettage of Pipelle-aspiratie). Deze technieken zijn minder belastend en hebben een hogere weefselopbrengst dan conventionele curettage en een zeer hoge sensitiviteit voor het endometriumcarcinoom. Hierdoor is diagnostische curettage overbodig geworden. 22