Landelijke Transmurale Afspraak vaginaal bloedverlies in de postmeno-pauze

Inleiding

De Landelijke Transmurale Afspraak Vaginaal bloedverlies in de postmeno-pauze is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) geeft in het kort richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze en houdt daarbij rekening met een verschil in aanpak tussen huisartsen en gynaecologen. De LTA geeft globale richtlijnen; aanbevolen wordt om deze richtlijnen regionaal (door huisartsen en specialisten) nader in te vullen en hierover werkafspraken te maken. De LTA gaat in op de raakvlakken van eerste- en tweedelijnszorg. 28 De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken. Voor de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes wordt verwezen naar de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies, eerste herziening, 1 de NVOG-richtlijn Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, 2 de NHG-standaard Cervixuitstrijken 3 en de NVOG-richtlijn Gynaecologische echoscopie. 4 De LTA geeft richtlijnen om op het juiste tijdstip huisartsgeneeskundige of gynaecologische zorg te kunnen bieden waarbij ook voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. Bovendien komen de indicaties voor aanvullend onderzoek en (terug)verwijzing aan de orde. Deze LTA wordt afgesloten met enkele aanbevelingen voor gedeelde zorg.

Begrippen en achtergronden

Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is vaginaal bloedverlies (vers of oud bloed, al dan niet vermengd met vaginale afscheiding) dat optreedt op een tijdstip later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze). Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is alleen normaal als het optreedt als onttrekkingsbloeding door progestativa in het kader van een behandeling met oestrogenen. Onder abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt verstaan: elk bloedverlies in de postmenopauze dat niet geduid kan worden als een bloeding bij het gebruik van oestrogenen en progestagenen. Met persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt bedoeld dat het bloedverlies niet binnen een week is opgehouden of binnen drie maanden weer terugkomt.

In de huisartspraktijk bedraagt de incidentie van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze ongeveer 3 per 1000 vrouwen per jaar. De kans op vaginaal bloedverlies in de postmenopauze neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op endometriumcarcinoom bij vrouwen met deze klacht met de leeftijd juist toeneemt. Er is geen onderzoek bekend over de voorspellende waarde van de aard en de duur van het bloedverlies voor het al dan niet bestaan van een maligniteit als oorzaak van het vaginale bloedverlies in de postmenopauze. Uiteindelijk wordt bij 10% van de vrouwen met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze de diagnose ‘maligne neoplasma’ gesteld. Dit zal meestal het endometriumcarcinoom betreffen. Volgens de laatst beschikbare gegevens wordt slechts 46% van de vrouwen verwezen naar de gynaecoloog bij een eerste consult over vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Bij minstens de helft van de verwezen groep wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden en berust het bloedverlies waarschijnlijk op atrofie; bij 7% van de verwezen groep wordt een endometriumcarcinoom gevonden. Tijdige diagnose van een endometriumcarcinoom is van belang omdat de prognose van een stadium 1-carcinoom op alle leeftijden gunstig is (gemiddelde vijfjaarsoverleving 91%). Indien curatieve behandeling niet meer mogelijk of ongewenst is, bijvoorbeeld door de hoge leeftijd van de patiënte, kan een palliatieve behandeling zinvol zijn om ernstige bloedingen te voorkomen. Een dergelijke palliatieve behandeling behoeft niet ingrijpend te zijn.

Het beleid bij een eerste episode van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze bestaat in eerste instantie uit het uitsluiten van een maligniteit door middel van transvaginale echoscopie. Een endometriumdikte >4 mm – dit betreft de dikte van het endometrium in twee lagen – gemeten bij transvaginale echoscopie, is een afwijkende bevinding. Het stellen van een oorzakelijke diagnose door histologisch onderzoek is dan noodzakelijk. Uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat de minder invasieve aspiratietechnieken met de Vabracurette of de Pipelle hierbij even betrouwbaar zijn als de invasieve curettage en daarom genieten eerstgenoemde poliklinische methoden de voorkeur. Is er sprake van persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, dan wordt naar de gynaecoloog verwezen. Volgens de bilaterale richtlijnen van het NHG en de NVOG heeft inmiddels al wel transvaginale echoscopie plaatsgevonden, waarbij een endometriumdikte >4 mm is aangetroffen. In die situatie gaat het erom een oorzakelijke diagnose voor het bloedverlies te vinden en deze zo mogelijk te behandelen. Hysteroscopie met aanvullend histologisch onderzoek zal dan worden overwogen omdat veel (vooral gesteelde) afwijkingen in het cavum met curettage gemist kunnen worden. Als er opnieuw vaginaal bloedverlies in de postmenopauze optreedt na meer dan drie maanden na een eerste episode (en na transvaginale echoscopie), dan wordt dit beschouwd als een nieuwe episode en vindt er dus opnieuw onderzoek plaats, alsof het om een nieuwe (eerste) episode gaat. Bij het gebruik van oestrogenen en progestagenen in de postmenopauze en vaginaal bloedverlies buiten de onttrekkingsbloedingen om, volgt verwijzing naar de gynaecoloog. Een transvaginale echoscopie zal in dat geval niet bijdragen aan de diagnostiek.

Uitgangspunten

De rollen van huisarts en gynaecoloog bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zijn door de komst van de transvaginale echoscopie veranderd. In beginsel dragen huisarts en gynaecoloog zorg voor een transvaginale echoscopie bij elke vrouw met (elke hoeveelheid) vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. De taak van de huisarts omvat naast een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek ook het maken van een cervixuitstrijkje bij elke vorm van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Het cervixuitstrijkje wordt gemaakt om – naast afwijkingen van het cervixepitheel – mogelijk aanwezige atypische endometriumcellen op te sporen. De taak van de gynaecoloog omvat – voortbouwend op de gegevens van de huisarts – uitvoering van de beslisboom uit de NVOG-richtlijn. Deze beslisboom is weergegeven in figuur 1.

Diagnostiek

Voor de uitvoering en de interpretatie van de diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek) wordt verwezen naar de NHG-standaard en de NVOG-richtlijn. De anamnese bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze beperkt zich tot de volgende punten:

• datum menopauze;
• begin, duur en beloop van de klachten;
• contactbloedingen;
• geneesmiddelengebruik (oestrogeensubstitutie al dan niet in combinatie met progestagenen).

In alle gevallen verricht de huisarts het volgende onderzoek:

• inspectie van vulva en perineum;
• speculumonderzoek: vaginalaesie of cervixpoliep, fluor, ectropion, aanwijzingen voor maligniteit van vagina of cervix met speciale aandacht voor eventuele atrofie van het vaginaslijmvlies;
• vaginaal toucher: uterus (grootte en consistentie), adnexen (grootte).

Aanvullend onderzoek

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt als aanvullend onderzoek een cervixuitstrijkje gemaakt. Het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijkjes zijn niet van invloed op deze aanbeveling, ook niet als er in de voorgaande vijf jaar een uitstrijkje is gemaakt in het kader van het bevolkingsonderzoek met een niet-afwijkende uitslag. Tevens wordt transvaginale echoscopie verricht om de dikte van het endometriumslijmvlies te bepalen.

Samenwerken

Overwegingen en beleid

De huisarts draagt zorg voor het maken van het cervixuitstrijkje en de bespreking van de uitslag daarvan met de patiënte. Bij elke vrouw met abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze dient een transvaginale echoscopie te worden verricht conform regionaal gemaakte of te maken afspraken. 5 De werkgroep heeft consensus bereikt over de termijn van drie weken, waarbinnen deze transvaginale echoscopie dient plaats te vinden. In alle gevallen geeft de huisarts aan de patiënte voorlichting en informatie over de transvaginale echoscopie; hierbij kan gebruik worden gemaakt van de NHG-patiëntenbrief Vaginaal bloedverlies na de overgang ( zie p. 131). De actuele versie van deze patiëntenbrief is te vinden op www.artsennet.nl/nhg/voorlichting. De randvoorwaarden voor transvaginale echoscopie staan beschreven in de NVOG-richtlijn Gynaecologische echoscopie. Het onderzoek dient te worden uitgevoerd door een echoscopist met voldoende kwalificatie in de gynaecologische echoscopie. Bij een endometriumdikte >4 mm en een niet afwijkende uitslag van het cervixuitstrijkje wordt de vrouw gerustgesteld door de huisarts of gynaecoloog en krijgt de vrouw de instructie om contact met de huisarts op te nemen wanneer het bloedverlies niet ophoudt of terugkomt. Bij een endometriumdikte >4 mm is nader aanvullend onderzoek door de gynaecoloog aangewezen.

Verwijzing

Redenen voor verwijzing naar de gynaecoloog volgens regionale afspraken kunnen zijn:

• Er is sprake van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze.
• Bij transvaginale echo wordt een endometriumdikte >4 mm gevonden.
• Er is een afwijkende uitslag: Pap 3A (KOPAC-B-codering P 4-5 A 3-5 C 4-5) of hoger, wijzend op afwijkingen van het cervixepitheel of op afwijkende endometriumcellen.
• Er is sprake van persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, ook als de endometriumdikte >4 mm is. In deze gevallen gaat het om het opsporen van behandelbare, goedaardige aandoeningen van het endometrium.
• Er treedt onregelmatig bloedverlies bij hormonale substitutietherapie in de postmenopauze op. Omdat vaginale echoscopie in deze situatie geen uitsluitsel geeft, is altijd histologisch onderzoek nodig en wordt naar de gynaecoloog verwezen.

Terugverwijzing

De gynaecoloog verwijst de vrouw bij gunstig resultaat na een afrondend gesprek terug naar de huisarts en stelt de huisarts tijdig op de hoogte van de verrichte diagnostiek en therapie.

Gedeelde zorg

Om een goede afstemming te bewerkstelligen tussen huisarts en gynaecoloog draagt de huisarts zorg voor een adequate verwijzing naar de gynaecoloog en bereidt hij de verwijzing in een gesprek met de vrouw voor. De huisarts vermeldt bij verwijzing naar de gynaecoloog expliciet in de verwijsbrief dat een cervixuitstrijkje is gemaakt en zo mogelijk de uitslag daarvan. De gynaecoloog informeert – in verband met een goede communicatie tussen eerste en tweede lijn – de huisarts in ieder geval na het eerste polikliniekbezoek, na afronding van de diagnostiek en steeds voor aanvang van een nieuwe therapie.

Belangrijkste aandachtspunten

• Bij elke vorm van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, ongeacht de hoeveelheid, maakt de huisarts een cervixuitstrijkje.
• Bij elke vorm van abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze, ongeacht de hoeveelheid, wordt transvaginale echoscopie verricht.
• De belangrijke plaats van de transvaginale echoscopie, het beleid bij een eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies, het beleid bij persisterend of recidiverend postmenopauzaal bloedverlies zijn besproken.
• Er is geen plaats meer voor diagnostische curettage bij abnormaal vaginaal bloedverlies.

Totstandkoming

In juni 1999 startte een werkgroep van huisartsen en gynaecologen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Namens het NHG hadden zitting in de werkgroep: dr. F.P.M.J. Groeneveld, L.J. Meijer, dr. A.J.B.I. Sips, allen huisarts en namens de NVOG: dr. H.A.M. Brölmann, dr. M.H. Emanuel en dr. P.H.M. van de Weijer, allen gynaecoloog. In oktober 2000 is een conceptversie voorgelegd ter becommentariëring aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden) en aan alle gynaecologen. In april 2001 heeft het bestuur van de NVOG de concepttekst ter goedkeuring aan de ledenvergadering van de NVOG voorgelegd. De meeste leden hadden bezwaar tegen het uitvoeren van een transvaginale echoscopie door de huisarts. Op 1 augustus 2001 hebben de besturen van het NHG en de NVOG gezamenlijk besloten de tekst van de LTA op dit punt te wijzigen in: ‘het uitvoeren van transvaginale echoscopie conform regionaal gemaakte afspraken’. In november 2001 is de aldus gewijzigde LTA voorgelegd aan en goedgekeurd door de ledenvergadering van de NVOG. In januari 2002 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatie Commissie van het NHG. Met enkele tekstuele wijzigingen is de LTA geautoriseerd. De coördinatie was in handen van de huisartsen S. Flikweert en F.S. Boukes (NHG), en de gynaecologen dr. M.H. Emanuel en dr. D.J. Hemrika (NVOG).

© 2002 Nederlands Huisartsen Genootschap