Behandelen van lichte hypertensie?

Commentaar 1

Het is nauwelijks voorstelbaar dat alleen nieuwsgierigheid de drijfveer voor de kostbare onderneming van Vasan et al. is geweest. Het is immers al lang bekend dat er geen afkappunt bij de bloeddruk bestaat waarboven het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis groot, en waaronder dit klein is. 1 , 2 , 3 Het is een glijdende schaal waarbij grofweg elke 10 mmHg systolische bloeddrukdaling (of 5 mmHg diastolische daling) een relatieve risicoreductie van ongeveer 30% geeft, onafhankelijk van de beginwaarde van de bloeddruk. De resultaten van het onderzoek waren hiermee dan ook in overeenstemming: hoognormale bloeddruk geeft meer kans op een cardiovasculaire gebeurtenis dan normale bloeddruk en deze weer meer kans dan optimale bloeddruk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de auteurs in de paragraaf ‘discussie’ toch nog met een praktische consequentie op de proppen kwamen: bij personen boven de 65 jaar overschrijdt het tienjaarsrisico op een cardiovasculaire gebeurtenis een door de WHO gehanteerde grens van 20%, waarboven medicamenteuze interventie geïndiceerd geacht wordt. 4 De onderzoekers adviseren dan ook een interventieonderzoek naar de (gunstige) effecten van medicamenteuze behandeling van hoognormale tensie bij ouderen. Anders dan de WHO pleiten de huidige NHG-richtlijnen voor deze leeftijdsgroepen voor een veel hogere medicamenteuze behandelingsgrens namelijk meer dan 30%. 5, 6 De resultaten van dit onderzoek zullen bij de Nederlandse huisarts – als het goed is – daarom niet leiden tot een medicamenteus behandelingsadvies.

In een meta-analyse werd onlangs bij oudere gezonde personen tussen 60 en 80 jaar met hypertensie een gunstig effect van anti-hypertensiva op de mortaliteit en morbiditeit van cardiovasculaire ziekten aangetoond. 7 Bij vijf jaar intensieve antihypertensieve behandeling bij hoognormale tensie wordt een relatieve risicoreductie van 25% verwacht. Maar de absolute risicodaling -en daar gaat het toch om – bedraagt echter maar enkele procenten. Zo neemt de kans op het niet krijgen van een cardiovasculaire gebeurtenis in die periode bij de man slechts toe van 72% naar 75% en bij de vrouw van 81% naar 83%. Een terughoudend behandelbeleid lijkt dan ook verantwoord. Het teleurstellende van de talloze onderzoeken naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten is steeds de conclusie dat de risicofactor aangepakt moet worden om hart- en vaatziekten te voorkomen. Het leidt tot verwarrende aanbevelingen. Zo zou iemand met een diastolische bloeddrukwaarde van 95 mmHg, maar met veel andere risicofactoren waardoor zijn tienjaarsrisico op een cardiovasculaire gebeurtenis bijvoorbeeld 50% bedraagt, niet in aanmerking komen voor medicamenteuze bloeddrukverlaging. En dat terwijl zijn risico absoluut met 17% zal dalen tot 33%. Maar iemand met een diastolische waarde van 100 mmHg en zonder verdere risicofactoren waardoor zijn tienjaarsrisico op een cardiovasculaire gebeurtenis 10 % bedraagt, komt wel voor medicamenteuze bloeddrukverlaging in aanmerking waarvan het verwachte effect slechts 3% risicodaling is. 2 Als er een levensverwachting van minstens tien jaar is en een tienjaarsrisico boven een arbitraire grenswaarde voor medicamenteuze behandeling, zou in feite elke bloeddruk, ook de hoognormale, wellicht zelfs de normale, medicamenteus behandeld moeten worden. Bovendien zou dan een hypertensie bij een tienjaarsrisico onder deze grenswaarde niet medicamenteus behandeld hoeven te worden. Het denken in risicofactoren is een testimonium paupertatis van de etiologie en het pathofysiologische substraat van een bepaalde ziekte. Het is nog steeds zo dat verreweg het grootste deel van de myocardinfarcten (57%) en beroertes (50%) optreedt bij mensen met een volstrekt normaal cholesterol of tensie. 3 De betekenis van het onderzoek van Valsan et al. zou ook kunnen zijn dat bijvoorbeeld de hoge wanddruk op bloedvaten bij hypertensieven niet de enige factor van belang is. Zou dit onderzoek niet veeleer theoretische relevantie hebben en de kennis over de endotheliale disfunctie van de vaatwand vermeerderen? 8 Van dit soort onderzoek horen we zo weinig, in ieder geval niet op zo'n spectaculaire wijze als de grote interventieonderzoeken van de laatste decennia. Dergelijk fundamenteel onderzoek zou wel eens kunnen leiden tot de ontdekking van een of meer oorzakelijke factoren, waarvan behandeling ook de grote groep zonder de bekende risicofactoren baat. Nu we ons moeten ‘behelpen’ met de bestrijding van risicofactoren bij overigens volstrekt gezonde mensen, worden velen onderworpen aan een kostbare, medicamenteuze behandeling en controles zonder daar profijt van te hebben. Eigenlijk zou bij elk voorstel tot medicamenteuze behandeling aangegeven moeten worden uit welk gebied van de gezondheidszorg de te maken kosten weggehaald moeten worden. De voor de kliniek begrijpelijk geachte effectmaat, de zogenoemde ‘number needed to treat’ is aan inflatie onderhevig. De number needed to treat ligt – afhankelijk van de schatting van de risicoreductie – in dit onderzoek voor oudere mannen tussen de 24 en 71 en voor oudere vrouwen tussen de 34 en 102. Dat zijn toch betrekkelijk hoge aantallen. Mijns inziens geven de resultaten van dit onderzoek geen aanleiding tot medicamenteuze behandeling van mannen en vrouwen ook niet op oudere leeftijd met hoognormale tensie en is nader onderzoek naar de effecten van zo'n behandeling volstrekt overbodig.