Borstkankerscreening

Achtergrond Borstkankerscreening is in veel landen ingevoerd in de hoop en met de verwachting dat de mortaliteit zou dalen en minder agressieve behandelingen mogelijk zouden zijn. Het nut van borstkankerscreening staat echter ter discussie. Doel Het bepalen van het effect van screening op de totale sterfte, en de borstkankersterfte. Zoekstrategie en insluitcriteria Een uitvoerige Medline-search op Mesh-termen, vrije tekst en auteursnamen vanaf 1966, een search in het Cochrane Breast Cancer Group register en in de referenties van de gevonden artikelen. Er werd speciaal gezocht naar brieven, abstracts en niet gepubliceerde trials. Alle auteurs van de gevonden onderzoeken werden benaderd. Alleen gerandomiseerde onderzoeken waarbij mammografie werd vergeleken met geen interventie of alleen zelfonderzoek van de borsten werden ingesloten. De gegevens werden door beide reviewers onafhankelijk van elkaar uit de verschillende onderzoeksverslagen gedestilleerd. Kwaliteitsbeoordeling Belangrijkste eis was een adequate randomisatieprocedure die tot vergelijkbare groepen leidde. Uitval of uitsluiting na randomisatie kan immers ook tot vertekening van de resultaten leiden. Betrouwbare uitkomstmaten (met name de classificatie van de doodsoorzaak) vormden het derde kwaliteitscriterium. Resultaten Negen trials werden opgespoord. Twee onderzoeken hebben nog geen overlevingscijfers gepubliceerd (Singapore en de UK age study). Olsen en Gøtsche beginnen met een zeer nauwkeurige beschrijving van de zeven trials: New York (1963), Malmö (1976), het Two County onderzoek (Zweden, 1977), Edinburgh (1978), Canada (1980), Stockholm (1981), en twee onderzoeken uit Göteborg (1982). Slechts vier onderzoeken vergeleken mammografie met geen enkele interventie; bij de andere onderzoeken werden vrouwen in de controlegroep ook gestimuleerd tot zelfonderzoek van de borsten. Belangrijke kritiekpunten op de meeste trials is de onduidelijke randomisatieprocedure, waarbij er uiteindelijk geen vergelijkbare groepen bleken te zijn. Zo moeten er bij het matchen van vrouwen in de mammografiegroep met vrouwen in de controlegroep uiteindelijk natuurlijk even grote groepen zijn, maar dat bleek regelmatig niet zo te zijn. Ook zijn er problemen met het vaststellen van sterfteoorzaken in verschillende trials en is de ‘looptijd’ in de interventie- en controlegroep niet altijd even lang. Twee onderzoeken hebben ‘medium quality’ gegevens (Canada en Malmö), drie (Göteborg, Stockholm en de Two County studie) leveren ‘poor quality data’ en de twee overblijvende onderzoeken zijn te sterk gebiased om van enige waarde te zijn. De totale sterfte veranderde door screening niet: relatief risico (RR) van de twee medium quality trials was 0,99 (95%-BI 0,94-1,05) na 7 jaar en 1,00 (95%-BI 0,96-1,05) na 13 jaar. Volgens Olsen en Gøtsche zijn de cijfers over sterfte door borstkanker niet geheel betrouwbaar, maar omdat het in alle onderzoeken de primaire uitkomstmaat is, geven ze de berekeningen toch. De twee trials met medium quality gaven een RR voor het effect van screening op sterfte door borstkanker van 1,05 (0,83-1,33) na 7 jaar en 0,97 (0,82-1,14) na 13 jaar. De drie onderzoeken met een lage kwaliteit gaven een veel lager relatief risico 0,74 (0,61-0,90) na 7 jaar en 0,68 (0,58-0,78) na 13 jaar. In de twee onderzoeken met een matige kwaliteit was er ook geen verschil tussen screening en geen screening voor jongere vrouwen. In geen van de zeven onderzoeken is iets te vinden over schadelijke effecten van screening. Uit ander onderzoek is er wel bewijs voor schadelijke psychologische effecten van screening en voor een mogelijke toename van sterfte aan cardiovasculaire oorzaken door radiotherapie van bij screening gevonden borstkanker. Conclusie Er is geen bewijs voor het effect van borstkankerscreening door mammografie op de totale sterfte en de sterfte aan borstkanker.