Huisartsenzorg na Woudschoten: intenties te over, organisatie te kort

Inleiding

In 1959 werd tijdens een NHG-conferentie in Woudschoten de functie van de huisarts als volgt geformuleerd: ‘het aanvaarden der verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen’. 1 Dit uitgangspunt heeft grote invloed uitgeoefend op de richting die de huisartsgeneeskunde ingeslagen is. Er was ook al snel twijfel aan deze grondslag. Al in 1966 wordt in het Woudschotenrapport, dat de commissie Wetenschappelijk Onderzoek als vervolg op de conferentie opstelde, opgemerkt: ‘Het is duidelijk dat hiermede een ideaal is gesteld, maar tevens dat de huisarts hiermede een verantwoordelijkheid aanvaardt, waaronder hij dreigt te bezwijken’. 2 Ideaal en scepsis kennen beide dus een lange traditie. Zeker nu de huisartsenwereld anno 2001 zo'n turbulent beeld laat zien, rijst de vraag: hebben de sceptici gelijk gekregen? Moet de draaglast van de hooggestemde idealen uit 1959 worden verminderd? Of moet de draagkracht van de huisartsenzorg worden vergroot?

Veranderingen

Twee ontwikkelingen hebben de huisartsenzorg na 1959 in hoge mate beïnvloed: professionalisering en vermaatschappelijking. In de geest van de Woudschotenconferentie ambieerde de beroepsgroep een volwaardige plek in de medische wereld. Een eigen kennisdomein werd opgebouwd, dat is gegrondvest op de epidemiologie zoals die zich in de praktijk voordoet. Een eigen beroepsopleiding kwam tot stand, consult- en praktijkvoering werden op een hoger plan gebracht en het handelen van de huisarts werd, op basis van wetenschappelijke kennis, gestandaardiseerd. De geneeskunde en geneeskundigen zijn onderhevig aan een proces van vermaatschappelijking. Medische kennis en interventies maken meer dan voorheen deel uit van het leven van de eenentwintigste-eeuwse mens. Goed opgeleide en geïnformeerde burgers stellen eisen aan de geneeskunde en haar beoefenaren, zoals ze dat ook doen bij andere vormen van dienstverlening. Medische interventies zijn onderwerp geworden van overleg en afweging tussen patiënt en dokter. Dokters zelf veranderen ook. Een nieuwe generatie artsen streeft naar reductie van werktijden, naar een evenwicht tussen professionele arbeid en andere ambities in het leven. Hierbij komt de wens om vooral te kunnen doen waarin men zich bekwaamd heeft en niet gehinderd te worden door allerlei voorwaardenscheppende aangelegenheden. 3

Crisis

Met de weids geformuleerde doelstellingen uit 1959 in de hand heeft de beroepsgroep geijverd voor een centrale rol van de huisarts in de gezondheidszorg. Tegelijkertijd werd de huisartsenzorg veel kennisintensiever. Aan communicatie met de patiënt dient veel meer aandacht te worden besteed en aan de dienstverlening en service worden hogere eisen gesteld. De agenda van de huisarts en zijn of haar partner is anno 2001 met meer dan alleen praktijkonderwerpen gevuld. Het verwerven van steeds nieuwe kennis, het integreren van deze nieuwe inzichten in de patiëntenzorg, het realiseren van een eigentijdse dienstverlening, het managen van de praktijk, en er tegelijkertijd een interessant en intensief persoonlijk leven op na houden, dit alles vraagt een geheel van persoonlijke kwaliteiten, dat slechts weinigen gegeven is. De huisarts lijkt te bezwijken onder deze druk, zoals de sceptici al eerder voorspelden. Gezien de heftigheid van de emoties lijkt er meer aan de hand dan het achterblijven van tarieven: de problemen lijken eerder existentieel dan financieel. De aard van de huidige crisis lijkt me niet te liggen in de onhoudbaarheid van de uitgangspunten uit 1959 als zodanig. Deze kan men ongetwijfeld nuanceren en herformuleren, maar hier ligt niet de kern van het probleem. Op basis van diezelfde uitgangspunten er is sprake geweest van een succesvolle professionalisering waarbij aan de huisarts zowel door de maatschappij als door de medische wereld grote waarde wordt toegekend. Plek en functie van de huisarts in het geheel van onze gezondheidszorg zijn nu minder omstreden dan in 1959. De crisis is mijns inziens gelegen in het feit dat de ambachtelijke vorm van beroepsuitoefening de praktiserend huisarts onvoldoende mogelijkheden biedt om zich aan te passen aan de boven beschreven processen van vermaatschappelijking en professionalisering. Een uitweg uit deze crisis kan dan ook alleen maar gevonden worden wanneer we deze organisatievorm ter discussie willen stellen.

Ambachtelijke organisatievorm is onhoudbaar

In de ambachtelijke organisatievorm valt de praktijk samen met het bedrijf waarin de huisarts als kleine ondernemer zowel voor alle soorten zorg (kennisintensieve én routinezorg) als voor alle bedrijfsprocessen (personeel, ICT, administratie, financiën, huisvesting) verantwoordelijk is. Een ander kenmerk is het ontbreken van een scheiding tussen praktijk en privé-leven. Gezinsleden (de partner) werken mee in het bedrijf; arbeid en vrije tijd zijn niet strikt gescheiden. 4 Een dergelijke organisatie maakt het de huisarts onmogelijk om te voldoen aan de verwachtingen die professie (kennistoename) en patiënten (communicatie en service) van hem hebben. De eerste reactie op de huidige crisis is het zoeken naar kwantitatieve oplossingen, kleinere praktijken, aanpassen van de tarieven. Probleem bij deze oplossingsrichting is vooral het voorspelde tekort aan huisartsen. 5 Een andere oplossing is dus nodig.

Professionele organisatie

Met organisatie bedoel ik niet een bepaalde rechtspersoon of een gebouw, maar een verzameling mensen die eenzelfde doel nastreven en daartoe een passende interne ordening, dat wil zeggen een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling hebben afgesproken. 6 Binnen een organisatie doet ieder waar hij of zij goed in is. De professional/huisarts is niet meer degene die voor alles verantwoordelijk is zoals dat bij de ambachtelijke werkwijze het geval was. Huisartsen kunnen zich dan toeleggen op hun competenties: kennis en communicatieve vaardigheden. Het managen van bedrijfsprocessen en de zorg voor facilitaire ondersteuning kan aan anderen worden overgelaten. Wanneer zijn deze kerncompetenties vereist? De kennisintensieve arbeid van de huisarts is nodig bij die vragen waarbij om een medisch oordeel wordt gevraagd. De uitkomst van het consult is ongewis. De vraag zal goed moeten worden geëxploreerd, het probleem goed moeten worden doordacht en het antwoord daarop zal afhangen van de huisartsgeneeskundige inzichten, maar ook van de context waarin het probleem kan worden geplaatst. De huisarts, als medische professional, staat als het ware boven de kennis, kan er mee ‘spelen’, kan deze relativeren.

Dat is wat het vak ook zo aardig maakt, het onverwachte, het unieke van die patiënt met dat probleem in deze context. Medische routines, waarbij van tevoren duidelijk is dat bij bepaalde condities nauw omschreven handelingen moeten worden verricht, kunnen aan medisch ondersteunend personeel met een lager opleidingsniveau worden overgelaten. Deze condities en handelingen kunnen worden beschreven in een protocol. Geprotocolleerde zorg is van toepassing bij chronische patiënten, maar ook bij de opvang van lichamelijk ongemak binnen en buiten kantooruren. De kerncompetenties van de huisarts zijn ook vereist bij het coachen van en leidinggeven aan ondersteunend medisch personeel, bij onderwijs en onderzoek. Ten slotte zijn bij het besturen van de professionele organisatie als geheel ervaren professionals vereist. Als inhoudsdeskundigheid bij de leiding ontbreekt, ontstaat als vanzelf de regelneef die zijn eigen agenda heeft en de professionals veeleer in de weg loopt dan ze van dienst is. 7 Een professionele organisatie maakt het mogelijk om talent, kennis en vaardigheden op verschillende terreinen in te zetten en zodoende een uitdagender en afwisselender loopbaan mogelijk te maken dan bij de ambachtelijke beroepsuitoefening het geval is. Overigens is de transformatie van de arts als kleine ondernemer, werkzaam in een ambachtelijke setting, naar de medisch professional die zijn kennis en vaardigheden inzet binnen een groter organisatorisch verband, niet uniek. In de hele westerse samenleving is er een groei van kennisintensieve arbeid en professionele organisaties. 8 De ontwikkeling van ziekenhuizen tot medisch-specialistisch geïntegreerde bedrijven is daar een voorbeeld van. 9 Dit grotere organisatorische verband voor de huisartsenzorg betekent niet dat kleinschalige praktijkvormen moeten verdwijnen. Immers fijnmazigheid en persoonlijke herkenbaarheid blijven basiskenmerken van de huisartsenzorg, waarover later meer. Inrichting van de zorg binnen praktijk, hagro, gezondheidscentrum of HOED zal verbonden moeten worden met faciliteiten en beleid op regionale schaal. 10

Ferm over de inhoud, aarzelend over de vorm

De aandacht voor de inhoud van het vak en het elan waarmee dit werd ontwikkeld overschaduwden de afgelopen decennia de oriëntatie van de beroepsgroep op de organisatie van de zorg. Het besef dat ‘de solist’ gaat verdwijnen, is er al vanaf de Woudschotenconferentie. Consensus is er sindsdien dat de huisarts moet samenwerken, hoewel dit begrip nooit systematisch is onderzocht en geëvalueerd. Het hometeam (inclusief pastorale zorg) deed zijn intrede, 11 vooral een plek van afstemming en overleg. Later in 1966 wordt de groepspraktijk geïntroduceerd en daarmee het collegiaal overleg, gezamenlijke faciliteiten en behuizing, continuïteit van zorg bij afwezigheid van een der leden en samenwerking met andere hulpinstellingen. 12 In 1968 stelt Van der Kooy vast dat huisartsen zullen gaan samenwerken in een gezondheidsteam. Het verbeteren van de relatie en communicatie met andere hulpverleners alleen is namelijk onvoldoende. Binnen het thuisgezondheidsteam vindt taakverdeling plaats, de leden aanvaarden een gezamenlijke verantwoordelijkheid. 13 In de jaren daarna ontstaan er in beperkte mate gezondheidscentra. Het grootste deel van de beroepsgroep van huisartsen stond er gereserveerd tegenover, waarbij angst voor autonomieverlies en scepsis over de meerwaarde overheersten. Later is de samenwerkingsgedachte teruggekomen in het idee van de hagro en kwam regionale ondersteuning in de vorm van DHV's. 14 De Hoed-constructie lijkt een alternatief voor groepspraktijk en gezondheidscentrum. Huisartsen worden ondersteund en kunnen door samenwerking professionele en bedrijfsmatige voordelen binnenhalen. Een heldere taak- en verantwoordelijkheidsverdeling wordt echter door beleidsmakers binnen de huisartsenberoepsgroep niet uitgewerkt. De nadruk ligt op onderlinge uitwisseling en overleg van deelnemers die hetzelfde doen en kunnen. Samenwerking heeft dan sterk het karakter van een collegiale kring. 15 De individuele huisarts blijft uiteindelijk verantwoordelijk voor alles en iedereen in zijn praktijk. Dat maakt dat deze samenwerking, die op moreel-politieke grond door overheid en beroepsgroep wordt gepropageerd, veel tijd en inspanning kost, maar te weinig oplevert voor de praktiserend huisarts.

Woudschoten revisited?

De ontwikkeling van een professionele organisatie is achtergebleven bij de ontwikkelingen in het huisartsenvak en daarmee samenhangende sociologische ontwikkelingen. Dit leidt tot frustratie bij de een, tot onzekerheid bij de ander. Het is begrijpelijk dat de roep om herziening van de weids geformuleerde uitgangspunten uit 1959 opklinkt. Een heldere positiebepaling van de huisarts en de huisartsgeneeskunde, waarbij bovenstaande ontwikkelingen worden betrokken, is nodig. Huisarts, medische wereld en patiënt moeten weten waar zij met elkaar aan toe zijn, wat zij van elkaar kunnen verwachten, wat de unieke waarde is van de huisartsenzorg en waar de grens van de huisartsgeneeskunde ligt. Zo'n gezamenlijke positiebepaling kan de huisartsenzorg – mits ondersteund door een adequate organisatie – een uitweg uit de crisis bieden. In de formulering ‘integraal, continu en persoonlijk’ klonk in 1959 door dat de huisarts vooral datgene moest bieden wat de specialist niet bood. Dit is begrijpelijk tegen de achtergrond van een sterke groei van de medische specialismen en een relatief achterblijvende huisartsgeneeskunde.

Integrale zorg

Anno 2001 is er sprake van een huisartsgeneeskundig kennisdomein met een intrinsieke waarde. De huisarts biedt hulp bij allerlei gezondheidsklachten van de patiënt, daarbij het hele terrein van de geneeskunde bestrijkend. Het gaat hierbij om nieuw ontstane aandoeningen of om wendingen en complicaties van chronisch verlopende ziektes. Het vermogen om de klacht in een context te plaatsen en de kennis van het vóórkomen van de verscheidene ziektebeelden in de extramurale populatie zijn zowel voor de patiënt als het zorgsysteem van waarde, ook als het om eenmalige contacten gaat. 16 Huygen vond nog dat psychische, sociale, en metafysische aspecten geïntegreerd moeten worden in de benadering van de patiënt. 17 Daar zijn we nu wat bescheidener in. De geneeskunde en dus ook de huisartsgeneeskunde heeft immers niet op alle levensterreinen een even grote betekenis. 17 Het zou logisch zijn om de omschrijving ‘integrale zorg’ te vervangen door ‘medische zorg, die gebaseerd is op huisartsgeneeskundige kennis en vaardigheden’.

Continue zorg

De waarde van de huisarts is niet alleen gelegen in zijn kennis, maar ook in de positie die hij ten opzichte van de patiënt en het zorgsysteem inneemt. Deze positie is verbonden met de termen ‘continuïteit’ en ‘persoonlijk’. Een karakteristieke waarde van de huisartsenzorg is continuïteit. Patiënten zijn hun hele leven verbonden aan één of meer praktijken. De huisarts ontvangt alle medische informatie gedurende dit leven, ordent deze, en maakt deze inzichtelijk en hanteerbaar voor zowel patiënt als andere zorgverleners. De huisarts is als dossierhouder in de positie om een belangrijke rol te spelen in de coördinatie en toedeling van medische zorg. Deze taak wordt belangrijker nu medische kennis en mogelijkheden toenemen. Meerdere disciplines zijn bij de gezondheidsproblemen van de patiënt betrokken en steeds vaker zijn interventies niet meer gebonden aan één plek.

Persoonlijke zorg

Is de continuïteit in persoon, ook wel persoonlijke zorg genoemd, ook karakteristiek voor de huisarts? Het woord persoon kan op twee manieren worden verstaan. Het kan betrekking hebben op de persoon van de patiënt, die in zijn totaliteit moet worden gezien. In deze laatste betekenis voegt het begrip persoonlijke zorg niets toe aan het begrippenkader van huisartsgeneeskundige zorg en continue zorg. Het begrip ‘persoonlijk’ kan ook worden betrokken op de persoon van de huisarts. Deze is beschikbaar voor een langduriger relatie, waarbij een vertrouwensband kan ontstaan. Een dergelijke vertrouwensrelatie kan van belang zijn bij ernstige ziektes, bij chronische aandoeningen en complexe problemen. Patiënten waarderen persoonlijke betrokkenheid en steun van ‘hun’ huisarts. 19 Uiteraard kan men de persoonlijke band relativeren. Uit onderzoek blijkt dat patiënten vooral per ziekte-episode dezelfde huisarts opzoeken. 20 Er is veel mobiliteit van patiënten, huisartsen werken minder uren in de directe zorg zodat de kans op incidentele contacten groter is dan voorheen. 21 Voor een aantal gezondheidsproblemen is zo'n contact met een deskundige professional voldoende. Overigens laten verschillende onderzoeken zien dat patiënten van parttime werkende huisartsen (0,5-0,7 fte) veelvuldig hun eigen huisarts ontmoeten: in 75% van de contacten (ook die buiten kantooruren) ontmoet de patiënt de eigen huisarts. 22 , 23 Persoonlijke zorg is weliswaar karakteristiek voor de huisarts, maar hierin ligt geen wezenlijk onderscheid met andere medici. Geneeskunde bestaat nu eenmaal niet alleen uit kennis en kunde. Ook het bieden van steun en troost maakt onderdeel uit van onze werkzaamheden. Dit geldt voor alle klinisch werkzame artsen.

Conclusies

Een geslaagde professionalisering van de huisartsenzorg en de vermaatschappelijking van de geneeskunde zijn twee belangrijke ontwikkelingen die van invloed zijn op de huisarts. De organisatorische grondslag van de huisartsenzorg is onvoldoende mee ontwikkeld, waardoor de praktiserend huisarts niet meer aan de verwachtingen en verlangens van patiënten en professie kan voldoen. Binnen de beroepsgroep is het thema organisatie nooit echt doordacht noch systematisch aangepakt. Er zijn zeker aanzetten geweest, maar ook was er veel angst en vaak weinig verbeeldingskracht. Met de ontwikkeling van een eigen kennisdomein heeft de huisartsgeneeskunde een intrinsieke waarde gekregen die wat toevoegt aan het geheel van de geneeskunde. Door de continue relatie met de patiënt, door levensfasen en ziekte-episodes heen, zijn huisartsen bij uitstek in staat overzicht te bewaren over de situatie van de patiënt. Dit overzicht komt de zorg voor de patiënt ten goede en is onontbeerlijk voor de inzet van andere hulpverleners. Persoonlijke zorg is een belangrijk facet van de huisartsenzorg. Het is echter geen exclusieve waarde waarmee de huisarts zich onderscheidt van andere, klinisch werkzame medici. Niet zozeer het onderscheid ten opzichte van de specialistische geneeskunde, als wel de specifieke bijdrage van de huisarts in het geheel van medische zorg kan nu als vertrekpunt worden gekozen bij het debat over plaats en functie van de huisarts. Het inrichten van een adequate organisatie gekoppeld aan het formuleren van een heldere positie is noodzakelijk om de komende decennia verzekerd te zijn van een goed functionerende huisartsenzorg.