‘Preventie: maatwerk’ levert weinig op

Nadat zij afgelopen december het internationale lezerspubliek verslag deden van hun ‘nationwide, controlled trial in general practice’, informeren Frijling et al. in deze H&W het thuisfront over de resultaten van het project Preventie: maatwerk. Opvallend is het verschil in titel: de claim dat het project een, weliswaar niet ‘randomized’, maar toch ‘controlled trial’ zou zijn, keert niet terug in de Nederlandse versie. En dat is niet meer dan terecht. Want wat is er in dit onderzoek ‘gecontroleerd’? Ongecontroleerd bij uitstek is de samenstelling van de groepen die de ‘interventie’ respectievelijk wel en niet ontvingen: zij ontstonden spontaan, door middel van zelfselectie. Huisartsen die zich aanmeldden voor Preventie: maatwerk kwamen in de interventiegroep. Huisartsen die zich niet aanmeldden, maar wel de vragenlijsten van voor- en nameting invulden, vormden de ‘controlegroep’. Is die zelfselectie relevant? Ja, dat is ze zeker. Ze leidt ertoe dat de interventie werd toegepast op huisartsen die toch al van plan waren de preventie van hart- en vaatziekten systematischer aan te gaan pakken. Zij werden vergeleken met huisartsen die daar waarschijnlijk minder voor voelden, om wat voor reden dan ook. Er is weinig methodologische kennis voor nodig om in te zien dat dit problemen geeft bij de interpretatie van het onderzoek. Wanneer zou blijken dat de interventiegroep de preventie van HVZ inderdaad grondiger had aangepakt dan de controlegroep, dan zou dit verschil niet toe te schrijven zijn aan het effect van de interventie. Maar ironisch genoeg hebben de onderzoekers zo'n verschil niet of nauwelijks gevonden. De huisartsen die zich niet voor het project hadden aangemeld weerden zich in de preventie van HVZ bij mensen met een hoog cardiovasculair risico even goed als de huisartsen die wel wilden meedoen, zeker vóór, maar ook na afloop van het project. Alleen in het meten van de bloeddruk bij 60-jarige spreekuurbezoekers waren zij duidelijk minder actief (maar dat was dan ook het meest omstreden onderdeel van Preventie: maatwerk). In mindere mate gold dat voor het toepassen van de Minimale Interventie Strategie voor stoppen met roken. Althans, dat suggereren de gegevens van Frijling et al. Maar wie zal zeggen of die indruk juist is? Want niet alleen de samenstelling van de onderzoeksgroepen is ongecontroleerd, met de gerapporteerde gegevens is het niet anders gesteld: ze berusten geheel op zelfrapportage van de huisartsen. Dat die manier van gegevens verzamelen geen sterke methode is om te achterhalen wat huisartsen werkelijk doen en laten, voeren de onderzoekers zelf al aan. ‘In the absence of prior knowledge of the validity of questions on reported activity, or of concurrent attempts to establish their validity, the questions should not be asked’, zo luidt de conclusie van het artikel waarnaar zij op dit punt verwijzen.1 Al met al verschaft dit onderzoek geen kennis waarop je kunt bouwen. Had het anders gekund? Dat lijkt me wel. Voor hetzelfde geld – letterlijk, en in dit verband niet onbelangrijk – hadden preventiegezinde huisartsen uitgenodigd kunnen worden voor een gerandomiseerd onderzoek. In dat geval was de controlegroep ongetwijfeld ‘besmet’ met informatie uit de interventiegroep, wat het verschil tussen beide verkleind had. Maar die contaminatie zou niet onwelkom zijn geweest. Het verschil tussen beide groepen – als het al ontstaan was – zou een zuivere schatting zijn geweest van de meerwaarde van de extra inspanningen om preventie van HVZ opgenomen te krijgen in de routine van de huisartsenpraktijk, bovenop de algemene effecten van standaarden, discussie en scholing bij huisartsen met een gelijke mate van HVZ-preventiegezindheid. Waaraan had in zo'n alternatieve opzet het effect van de interventie moeten worden afgemeten? Aan de mate waarin de huisartsen de cardiovasculaire risicofactoren werkelijk meten, door praktijken te visiteren en consulten te observeren, zoals Frijling et al. lijken te suggereren? Of aan het al of niet roken van patiënten en aan de niveaus van hun HbA1c-, cholesterol- en bloeddrukwaarden? Ik vraag het me af. Immers: de patiënt beslist. Een preventieaanbod is één ding, erop ingaan is een ander. Het lijkt me belangrijk om dat niet alleen in de praktijk, maar ook in onderzoek serieus te nemen. Het betekent dat in dit soort onderzoek de mate waarin de huisarts de juiste mensen het juiste aanbod doet, vergezeld van de juiste informatie, de eigenlijke maatstaf voor de kwaliteit van de zorg is. Engels en Canadees onderzoek suggereert dat patiënten behandeling van hoge bloeddruk pas de moeite waard vinden bij hogere cardiovasculaire risico's dan huisartsen en richtlijnen.23 Er lijkt weinig reden om aan te nemen dat dit voor het meten van bloeddruk en andere risicoparameters anders is. Als we werkelijk de kwaliteit van de zorg willen onderzoeken, dan ontkomen we er niet aan om de inbreng van zorgverleners en die van patiënten van elkaar te onderscheiden. Alleen dan zullen we ooit kunnen uitmaken of een overeenkomst van 74% tussen huisartsgeneeskundig handelen en richtlijnen,4 gegeven de voorkeuren van patiënten, te laag, precies goed of misschien zelfs wel te hoog is.