Koorts bij volwassenen

Van klacht naar probleem

Koorts is in ons land gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan 38,0 EC bij een persoon in rust, rectaal gemeten.1 In de Angelsaksische literatuur vindt men ook wel 38,3 EC als grenswaarde. Koorts is een in principe gezonde reactie op weefselschade en daarmee een van de belangrijkste en meest voorkomende symptomen van ziekte.23 De oorzaken van koorts zijn uitermate divers. Hier beschrijven wij alleen de diagnostiek van koorts als nieuwe klacht (minder dan twee weken aanwezig) bij ambulante volwassenen. De diagnostiek van koorts in het ziekenhuis, bij mensen met een gestoorde afweer of bij mensen die recent in het buitenland zijn geweest, blijft buiten beschouwing. Aan de diagnostiek van koorts bij kinderen is eerder een apart artikel in de diagnostiekreeks gewijd.4 In de eerste Nationale Studie van het NIVEL gaf 4-5% van de 15-65-jarigen aan de afgelopen 14 dagen last te hebben gehad van koorts, bij de 65-plussers was dit 3%.5 In tegenstelling tot wat men vaak denkt is bij de diagnostiek van onbegrepen koorts veeleer de atypische presentatie van een bekende ziekte lastiger dan de presentatie van een meer zeldzame en onbekende ziekte.6

Van probleem naar differentiële diagnose

In tabel 1 zijn de in de leerboeken regelmatig genoemde oorzaken van koorts bij volwassenen opgesomd.1237 Bij koorts zonder duidelijke aanwijzingen voor een infectie kan het gaan om een infectie met weinig verschijnselen, zoals urineweginfecties of – minder frequent – focale infecties zoals intra-abdominale abcessen met weinig lokaliserende symptomen. Andere processen kunnen zich ook met koorts manifesteren: weefselbeschadiging, trombose en embolie, een maligniteit, auto-immuunziekten of een geneesmiddelenreactie. In de literatuur spreekt men van febris e.c.i. indien de koorts minstens drie weken bestaat en onderzoek in het ziekenhuis gedurende minstens één week geen verklaring oplevert.8 Wanneer een patiënt zelf op kunstmatige wijze de temperatuur van de thermometer verhoogt, of zichzelf bewust besmet met infectieus materiaal, spreken we van febris factitia. Dit doet zich slechts bij uitzondering voor. Meestal betreft het jonge vrouwen.2

Epidemiologie

Koorts als contactreden aan het begin van een episode van huisartsbezoek doet zich voor bij 58 patiënten per 1000 per jaar.9 Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen. De leeftijd is sterk bepalend voor de incidentie: deze is bij 0-15-jarigen 306/1000/jaar, bij 15-75-jarigen ongeveer 30/1000/jaar en daarboven circa 50/1000/jaar. Infectie is verreweg de meest voorkomende oorzaak van koorts in de eerste en tweede lijn.110 Daarbij gaat het meestal om een virusinfectie.2 De kansverdeling van einddiagnosen van episoden die beginnen met koorts zoals geregistreerd in het Transitieproject, zijn weergegeven in tabel 2. Deze voorafkansen zijn per leeftijdscategorie genoteerd. De koorts wordt in ruim een derde van de gevallen verklaard door een aspecifieke virale infectie, vaak met luchtwegverschijnselen. Van de infecties met meer specifieke symptomatologie, waarvan een deel bacterieel is, worden acute bronchitis, acute tonsillitis, acute otitis media, sinusitis en pneumonie het vaakst vastgesteld. Bij 5% kan geen nadere diagnose worden gesteld.9 Bij ouderen met koorts in de eerste lijn wordt vaker een acute bronchitis, pneumonie of urineweginfectie vastgesteld.9 Bij ouderen die in verband met febris e.c.i. zijn opgenomen, wordt het vaakst een systeemziekte gevonden, met als meest frequente diagnose arteriitis temporalis.11

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Diagnostische strategie

Omdat koorts in de eerste lijn bij patiënten die niet immuungecompromitteerd zijn en niet recent terugkeerden van een buitenlandse reis, meestal wordt veroorzaakt door luchtweginfecties en onschuldige andere virale infecties, gaat de huisarts bij de diagnostiek selectief en stapsgewijs te werk. Wanneer voorgeschiedenis, risicofactoren, klachten of verschijnselen geen specifieke aanwijzingen voor de oorzaak opleveren, kan worden volstaan met een beperkte anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op het KNO-gebied en de longen. Bij negatieve bevindingen is de volgende stap een urineweginfectie met urineonderzoek uit te sluiten. Als de koorts aanhoudt, zijn een uitgebreide anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek aangewezen om diagnostische aanknopingspunten op te sporen. Over de periode waarna dit nodig is, is weinig te vinden in de literatuur. Mede op grond van eigen ervaring bevelen de auteurs aan om dit na één week onbegrepen koorts te doen. Dan wordt tevens screenend aanvullend onderzoek ingezet.

Voorgeschiedenis

Koorts na een recente operatieve ingreep kan wijzen op een wondinfectie, een groot hematoom, trombose of een pneumonie. Immobiliteit, hartfalen en kanker zijn predisponerende factoren voor trombose. Patiënten met diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op bacteriële infecties, die ook ernstiger verlopen. Hartklepgebreken predisponeren voor endocarditis. Koortsepisodes kunnen ook veroorzaakt worden door maligniteiten, hemoglobinopathieën, auto-immuunziekten of andere systeemzieken.

Anamnese

In medische leerboeken is de anamnese bij koorts gedetailleerd beschreven.137[C] Onderzoek naar de testkenmerken van anamnesevragen is helaas uitermate schaars.

Om de ernst van het beeld in te schatten en met het oog op eventuele symptomatische behandeling gaat men na of , en zo ja hoe de temperatuur gemeten is, en wat de uitkomst was. Men vraagt naar koude rillingen, (nacht)zweten, hoofdpijn, rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, verminderde eetlust, sufheid en gewichtsverlies. Koorts is anamnestisch goed uit te sluiten, maar niet goed aan te tonen.12 Dit is een sterk argument voor objectivering van de temperatuur. Een koude rilling wijst onder meer op pyelonefritis, sepsis of een abces. Uitgesproken nachtzweten kan wijzen op tuberculose of een lymfoproliferatieve aandoening.

De huisarts vraagt wanneer de koorts precies begonnen is en onder welke omstandigheden. Aandachtspunten zijn: recente ingrepen (tandheelkunde, kleine chirurgie) of bevalling, bloedtransfusie, injectie van bloedproduct, beten van een insect of groter dier. Verder informeert de huisarts naar duur en beloop, gebruik van koortswerende medicatie, antibiotica en corticosteroïden. Dalen van de temperatuur en eventueel transpireren na het innemen van antipyretica, zoals paracetamol, heeft geen diagnostische betekenis. Het patroon van de koorts is – in tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht – weinig specifiek.126 Wel is de periodieke koorts: een paar dagen koorts, steeds afgewisseld met enkele koorts- vrije weken, een specifiek koortstype, kenmerkend voor familiaire mediterrane koorts.

Specifieke aandachtspunten zijn: contact met patiënten met koorts, onbeschermde seksuele contacten met wisselende partners of met partner die klachten heeft die passen bij soa, zieke dieren in de omgeving en recente consumptie van niet-gepasteuriseerde melk, rauw vlees of rauwe vis.

Naarmate de koorts langer blijft bestaan, neemt de kans op een infectie als oorzaak af.13 Voor het verkrijgen van aanwijzingen over specifieke oorzaken van de koorts is het essentieel om plaatselijke klachten uit te vragen ( tabel3).7

Wanneer de koorts is ontstaan na het starten met een geneesmiddel moet aan een allergie gedacht worden. Daarbij moet men niet alleen voorgeschreven middelen, maar ook zelfmedicatie in aanmerking nemen. Overigens kan allergie ook ontstaan voor een al jaren gebruikt middel.

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek van vitale functies. Bij een patiënt die een ernstig zieke indruk maakt, een verminderd bewustzijn heeft, bleek ziet of klam aanvoelt, is het lichamelijk onderzoek eerst gericht op eventuele stoornissen in de vitale functies, onder meer pols en bloeddruk, omdat deze onmiddellijk therapeutische implicaties hebben.7 De aanwezigheid van koude acra kan wijzen op shock, waarbij men zich moet realiseren dat bij septische shock de acra soms warm zijn. Uitgebreid lichamelijk onderzoek. Dit wordt na ongeveer een week onbegrepen koorts gedaan om richtinggevende klachten/verschijnselen op te sporen ( tabel 4).

Rectale temperatuurmeting heeft de voorkeur. Oraal is de temperatuur 0,6 EC lager dan rectaal. Axillaire meting is onbetrouwbaar. De betrouwbaarheid van de oorthermometer is discutabel. De hoogte en het patroon van de koorts hebben weinig diagnostische waarde.26 Grote dagschommelingen, eventueel met koude rillingen, zouden passen bij sepsis, abcessen, cholangitis, miliaire tuberculose en lymfoproliferatieve ziekten. Wanneer de thermometer gemanipuleerd wordt (febris factitia), ontbreken de normale dagschommelingen, maakt de patiënt meestal geen zieke indruk en zijn er geen algemene verschijnselen van koorts. Zowel voor nekstijfheid als verminderd bewustzijn is de sensitiviteit bij volwassenen 99-100% voor het vaststellen van een meningitis.14[E] Palperen van arteria temporalis is aangewezen bij eenzijdige hoofdpijn en bij langer bestaande koorts bij 50-plussers. Afwezige pulsaties en drukpijn in het verloop van de arterie wijzen op arteriitis temporalis. De diagnose bevestigt men met een biopsie en PA, non-invasief eventueel met een PET-FDG-scan. Bij onderzoek van mondholte en KNO-gebied kunnen tekenen van een sinusitis gevonden worden (drukpijn op sinussen, pus bij rinoscopie), een tonsillitis, een acute otitis media of tekenen van een kaakabces (oedeem huid, drukpijnlijke en temperatuurgevoelige gebitselementen). Een tonsillitis zonder exsudaat wordt bij vele virale luchtweginfecties gezien (‘griepkeel’). De aanwezigheid van witte stippen of exsudaat en vergrote lymfeklieren past bij angina tonsillaris of mononucleosis infectiosa. Bij het onderzoek van de longen manifesteert een infiltraat zich in het klassieke geval met een demping, lokaal crepiteren en rhonchi, versterkte bronchofonie en stemfremitus. Bij pleuravocht of afgesloten bronchus zijn bronchofonie en stemfremitus juist verzwakt. Het fysisch-diagnostisch onderzoek heeft echter een matige sensitiviteit voor het opsporen van een pneumonie. Vooral links-rechtsverschillen zijn van belang. Een demping is wel een vrij specifieke bevinding.15 Een rood, warm, glanzend onderbeen en eenzijdig enkeloedeem passen bij diepe veneuze trombose. Meestal zijn de symptomen daarvan echter weinig uitgesproken. Het is vaak lastig om een diepe veneuze trombose klinisch te onderscheiden van een erysipelas of cellulitis. Een echografie van de beenvenen kan een trombose aantonen.

Aanvullend onderzoek

Bij het aanvullend onderzoek bij onbegrepen koorts in de eerste lijn is in eerste instantie urineonderzoek aangewezen; na een week volgt dan screenend bloed- en fecesonderzoek en een X-thorax. Op indicatie of als volgende stap kunnen sinusfoto's, kaakfoto's en een Mantoux-reactie overwogen worden.13

Zinvol zijn CRP, BSE, leukocytengetal en -differentiatie, Hb, celindices en leverenzymen.13 Leukocytose met linksverschuiving in de differentiatie is erg suggestief voor een (ernstige) bacteriële infectie. Leukopenie met lymfocytose en trombopenie duidt nogal eens op een virale infectie. CRP is sensitief voor een inflammatoire respons, maar weinig specifiek voor een infectie. Sommigen bepalen ook wel creatinine, serumelektrolyten, ANF en AST.6 Het bewaren van spijtserum is essentieel. Bij een oudere met koorts zonder plaatselijke verschijnselen is een hoge bezinking reden om nader onderzoek te doen naar het bestaan van arteriitis temporalis of polymyalgia rheumatica.

Urine wordt onderzocht op nitriet, bacteriën, leukocyten, bloed/erytrocyten en wordt eventueel gekweekt. Bij feceskweken gaat het om Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia.

Met een X-thorax kunnen onder meer infecties (pneumonie, abces, tuberculose), een maligniteit en sarcoïdose worden opgespoord.616[C] Het onderscheid tussen een infiltraat – wat onder andere kan wijzen op pneumonie – en transsudaat, bloed, geaspireerd materiaal en tumorweefsel is radiologisch moeilijk. Bovendien kan de X-thorax bij een beginnende pneumonie nog normaal zijn en na de genezing ervan nog wekenlang afwijkend. Een normale thoraxfoto sluit een maligniteit niet uit.16 Een röntgenfoto van de neusbijholten kan aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van acute en chronische infecties van de sinus maxillares, frontales en ethmoidales. Bij alleen slijmvlieszwelling is de specificiteit beperkt, bij volledige sluiering en/of vloeistofspiegel is de sensitiviteit beperkt.16 Het is aannemelijk dat deze testkenmerken in atypische gevallen (alleen koorts als symptoom) slechter zijn.17 Periapicale abcessen zijn soms alleen met behulp van een röntgenfoto op te sporen.6

Alleen bij mensen die niet uit een endemisch gebied komen en die geen BCG-vaccin hebben gehad, kan een positieve Mantoux-reactie wijzen op tuberculose. Bij de miliaire vorm is de Mantoux-reactie overigens vaak negatief, net als bij patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit (bijvoorbeeld bij diabetes of corticosteroïdgebruik).

Bij koorts in het kader van een medicijnallergie zal de temperatuur bij staken van het middel binnen 72 uur normaliseren; herintroductie geeft binnen enkele uren weer koorts.6

Specialistisch onderzoek

Bij ernstig zieke patiënten en als er aanwijzingen zijn voor specifieke pathologie die complexe diagnostiek of behandeling vereist, is (overleg over) opname geïndiceerd. Ook wanneer de koorts gedurende circa twee weken bestaat en onverklaard blijft ondanks herhaalde anamnese, lichamelijk onderzoek en screenend aanvullend onderzoek, is verdergaand specialistisch onderzoek noodzakelijk.13