De vele gezichten van het colorectaal carcinoom

Casus 1

De heer Meisen komt op het spreekuur met de klacht dat hij tweemaal bloed bij de ontlasting heeft gehad binnen een tijdsbestek van enkele weken. Hij is 67 jaar en hij heeft 10 jaar geleden een hartinfarct gehad en een jaar later een coronaire bypassoperatie. Als medicatie gebruikt hij atenolol en acetylsalicylzuur. Rectaal toucher (RT) levert behalve een wat forse prostaat geen afwijkingen op. Ik verwijs hem voor een sigmoïdoscopie. Hieruit komen geen endoscopische afwijkingen naar voren. De gastro-enteroloog adviseert om bij recidief bloedverlies een totale colonoscopie te doen. Hiernaast heeft hij in dezelfde periode steeds meer last gekregen van gewrichtsklachten en bij laboratoriumonderzoek was er een licht verhoogde bezinking (22) en een licht verlaagd Hb (8,3). Vanwege de gewrichtsklachten gebruikt de heer Meisen diclofenac. Hierdoor krijgt hij maagklachten die weer met omeprazol behandeld worden. Vijf maanden na het consult wegens rectaal bloedverlies komt hij op het spreekuur met de mededeling dat het helemaal niet goed met hem gaat. In de ochtend moet hij braken, hij heeft pijn in de buik en is ook in enkele maanden 8 kg afgevallen. Ook conditioneel is hij erg achteruitgegaan: tennissen lukt niet meer. Bij onderzoek van de buik is er nu een vaste tumor onder de rechter ribbenboog te voelen die iets gevoelig is. Hij is niet geel. Verder onderzoek bij de internist brengt een gemetastaseerd coloncarcinoom aan het licht. De tumor bevindt zich in het proximale deel van het colon transversum en er zijn meerdere levermetastasen en lymfekliermetastasen. Hij heeft daarna nog een palliatieve chemokuur gehad, zonder veel effect. Een halfjaar later is hij thuis overleden.

Casus 2

De heer Van Delden komt voor zijn bloeddrukcontrole en vertelt dat hij veel pijn in de linker lies heeft. Hij is een 54-jarige automonteur en hij heeft vanwege de pijn moeite met werken. Bij onderzoek is er sprake van een pijnlijke endorotatie van de linker heup; omdat ik een coxartrose vermoed, vraag ik een röntgenfoto aan. Hierop worden geen afwijkingen gezien. Omdat hij heftige pijnen blijft houden vraag ik de orthopeed in consult. Tijdens de wachtperiode worden de pijnen erger en begint hij ook fors af te vallen. Ook krijgt hij pijn in de linker schouder. De internist vermoedt een gemetastaseerd proces en neemt hem op voor verdere diagnostiek. Er blijkt sprake te zijn van een gemetastaseerd coloncarcinoom. De primaire tumor is in het colon ascendens gelokaliseerd en er zijn long-, lever- en botmetastasen, onder andere in de linker heup. Ruim een jaar na het eerste consult vanwege de pijn in de heup is de heer Van Delden thuis overleden.

Casus 3

De heer Kampers, 56 jaar, vertelt dat hij sinds 3 maanden een veranderd ontlastingspatroon heeft met bloed op en door de ontlasting. Soms heeft hij forse aandrang; afgevallen is hij niet. Bij onderzoek van de buik is er drukpijn in de linker buikhelft, maar er is geen palpabele weerstand. RT laat geen abnormale weerstanden voelen en er zit geen bloed aan de handschoen. Natuurlijk denk ik bij de differentiële diagnose aan een coloncarcinoom en die blijkt er bij colonoscopie ook te zijn. De tumor is gelokaliseerd in het sigmoïd en preoperatief onderzoek geeft geen aanwijzingen voor metastasen. Er wordt een sigmoïdresectie verricht; hieruit blijkt een Dukes-B-sigmoïdcarcinoom (T3N0M0). Het postoperatieve beloop wordt ernstig gecompliceerd door abcesvorming en fistelvorming. Hij heeft meerdere laparotomieën gehad. Een jaar na de operatie gaat het goed met hem.

Casus 4

De heer Van de Hoeven is een 70-jarige man; hij heeft een lichte hypertensie en matige COPD. Hij komt op het spreekuur omdat hij 2 weken buikpijn heeft en pijn in de linker zij. Hij heeft normale defecatie zonder bloed erbij; na defecatie verminderen de klachten. De linker onderbuik is drukpijnlijk, ook is hier een worstvormige weerstand te voelen. Verder tikt de leverrand net aan. Bij RT is een forse prostaat te voelen en verder een lege ampul. Voor de differentiële diagnose denk ik aan obstipatie, maar ook aan een proces in het colon. Ik besluit om te laxeren met lactulose. Hierop ontwikkelt hij heftige krampende pijnen in de buik, die waarschijnlijk duiden op darmkolieken. Bij herhaaldelijk onderzoek blijkt de buik steeds soepel en is de weerstand in de linker buikhelft niet meer te voelen. Na een maand zijn de klachten nog ongewijzigd aanwezig en sigmoïdoscopie laat een niet te passeren proces in het colon descendens zien. Er wordt een hemicolectomie uitgevoerd waarbij een Dukes-C-carcinoom (T3N0Mx) aan het licht komt. Een jaar na de operatie maakt hij het goed.

Casus 5

Mevrouw Molenberg, een 76-jarige vrouw, komt op het spreekuur voor een nacontrole van een COPD-exacerbatie waarvoor ze antibiotica en prednison heeft gehad. Ze is flink opgeknapt, minder benauwd en de koorts is verdwenen. Wel vertelt ze nog bij het weggaan dat ze wat diarree heeft en ook wat bloed bij de ontlasting gezien heeft. Ze vertelt er al bij dat dit waarschijnlijk van de antibiotica komt. Ik zeg dat ze daar waarschijnlijk wel gelijk in heeft, maar vraag haar om terug te komen als ze weer bloed bij de ontlasting heeft. Twee jaar later komt ze terug en vertelt dat ze nu al enkele weken een veranderd ontlastingspatroon heeft en ook regelmatig bloed bij de ontlasting. Bij onderzoek voel ik bij het RT een forse tumor dorsaal in het rectum. Colonoscopie wijst uit dat mevrouw Molenberg een adenocarcinoom heeft. Ze wordt eerst voorbestraald waarna ze een rectumamputatie ondergaat. Pathologisch onderzoek laat geen doorgroei in het omringende vetweefsel zien en de lymfeklieren zijn vrij van tumorweefsel (T2N0M0). Postoperatief zijn er veel problemen met de longen en heeft ze ook nog een naadlekkage.

Wat voegt een anamnese toe?

Het is vaak de combinatie van symptomen en risicofactoren die een grotere voorspellende waarde heeft dan de afzonderlijke symptomen op zich.1 Rectaal bloedverlies ziet een huisarts met een normpraktijk per jaar ongeveer 15 tot 20 keer bij mensen tussen de 18 en 76 jaar.2 Maar in 3% van de gevallen waarin een patiënt bij de huisarts komt omdat hij bloed bij de ontlasting heeft, wordt dit veroorzaakt door een maligniteit. Door dit symptoom in een prognostisch model te combineren met een leeftijd boven de 50 jaar, het bloed op of door de ontlasting en een veranderd ontlastingspatroon, kon 87% van deze patiënten met rectaal bloedverlies zonder deze combinatie terecht gerustgesteld worden.3 Drie van mijn patiënten kwamen met rectaal bloedverlies als klacht op het spreekuur. Bij de heer Meisen werd met sigmoïdoscopie aanvankelijk geen aanwijzing voor pathologie gevonden en een afwachtend beleid geadviseerd tot de klacht zich zou herhalen. Hij ontwikkelde wel maagklachten, maar die duidde ik als bijwerking van diclofenac. Vijf maanden later bleek er een gemetastaseerd coloncarcinoom te bestaan in het proximale deel van het colon transversum. Of dit het eerdere bloedverlies verklaart, blijft de vraag en of verder onderzoek in mei tot een ander beloop zou hebben geleid, blijft ook onzeker. In een serie van 194 patiënten met een coloncarcinoom wees rectaal bloedverlies vaker op een distale locatie van het carcinoom (OR 3,45). Van 82 patiënten met proximaal gelokaliseerde tumoren kwamen er ook nog 35 (43%) met rectaal bloedverlies als klacht bij de arts.4 Bij de andere twee patiënten (de heer Kampers en mevrouw Molenberg) was het bloedverlies hoogstwaarschijnlijk wel veroorzaakt door de tumor. Reden voor verder onderzoek bij de heer Kampers was de combinatie van een veranderd ontlastingspatroon en het bloed dat door de ontlasting heen zat; bij mevrouw Molenberg was dat de palpabele tumor bij RT.

Niet alle colorectale tumoren gaan gepaard met rectaal bloedverlies; dit is maar bij 10 tot 50% van de gevallen zo. Een veranderd ontlastingspatroon en gewichtsverlies zijn ook alarmsymptomen. De helft van alle patiënten met een colorectaal carcinoom heeft een veranderd ontlastingspatroon en 40% gewichtsverlies.4 Hoe vaak deze symptomen afzonderlijk op een colorectaal carcinoom wijzen, is niet bekend.56 Twee van mijn patiënten (Meisen en Van Delden) hadden gewichtsverlies als klacht. Achteraf gezien hadden ze al langer klachten die door de tumor veroorzaakt konden zijn, maar door het gewichtsverlies werd de aandacht uiteindelijk op een maligniteit gericht. Ook hier telt weer de combinatie van meerdere alarmsymptomen. Gewichtsverlies gecombineerd met rectaal bloedverlies moet doen denken aan een colorectaal carcinoom (OR 4,6).3 Buikpijn als symptoom komt veel voor en ook hiervan is de betekenis voor het colorectaal carcinoom niet bekend.7 De heer Van de Hoeven had alleen buikpijn passend bij een subileus als klacht en verder geen andere alarmsymptomen. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen niet vaak expliciet naar alarmsymptomen vragen. Bij maar 26% van de patiënten met niet-acute buikproblemen vroegen ze naar gewichtsverlies en bij slechts 48% naar rectaal bloedverlies.8 Als risicofactor moet met name aan de familiaire belasting voor colorectale tumoren gedacht worden. Bij de hier beschreven patiënten is hier niet naar gevraagd.

Wat voegt het lichamelijk onderzoek toe?

Bij patiënten met symptomen van de distale tractus digestivus volstaat een goed onderzoek van de buik en een rectaal toucher. Bij palpatie van de buik wordt vooral gelet op een palpabele weerstand. Dit kan duiden op tumormassa of fecale impactie. Bij de heer Meisen was er in tweede instantie een duidelijke abdominale massa palpabel onder de rechter ribbenboog. Hier was de primaire tumor gelokaliseerd, maar ook de lymfekliermetastasen en levermetastasen zaten daar. Bij de eerste keer toen hij met rectaal bloedverlies kwam, heb ik de buik niet onderzocht; mogelijk was toen ook al een tumor palpabel geweest. Bij de heer Van de Hoeven was er bij het eerste onderzoek sprake van een weerstand in de linker buikhelft, die bij latere palpatie niet meer gevoeld is. Wel was de tumor in het sigmoïd gelokaliseerd, maar waarschijnlijk is hier fecale impactie gevoeld, zeker ook gezien de obstructieklachten. Onderzoek van de buik wordt bijna altijd uitgevoerd bij klachten van het distale darmstelsel. In een Engels onderzoek in de huisartsenpraktijk was bij 90% van de patiënten die voor een coloninloopfoto verwezen werden een buikonderzoek verricht, een rectaal toucher echter maar bij 72%.9 Bij mevrouw Molenberg deed ik bij de eerste keer dat ze rectaal bloedverlies meldde ook geen RT. Dit was 2 jaar voordat ze weer met deze klacht kwam en toen was er bij RT een forse tumor palpabel. Twee jaar daarvoor was mogelijk ook al een tumor te voelen geweest en zou de diagnose eerder zijn gesteld. Uit onderzoek blijkt ook dat bij patiënten die geen RT krijgen bij het eerste bezoek aan de huisarts er meer delay optreedt.10 Bij 3 patiënten deed ik wel een RT bij het eerste bezoek, zonder dat dit afwijkingen opleverde. Bij de heer Van Delden liet ik het RT achterwege omdat de klachten aanvankelijk niet wezen op een gastro-intestinaal probleem. Een rectaal onderzoek levert vaak geen afwijkende bevindingen op en draagt dan niet bij tot de beslissing tot verder onderzoek. Het uitvoeren van een rectaal toucher vraagt echter niet veel inspanning en bij afwijkingen geeft dit wel informatie. Uit onderzoek blijkt dat bij drukkere spreekuren en in stadspraktijken minder rectaal onderzoek wordt gedaan; vrouwelijke huisartsen doen dit ook minder vaak dan hun mannelijke collega's.11 Uit datzelfde onderzoek blijkt dat huisartsen sneller besluiten tot een RT als zij goed geleerd hebben hoe zij het moeten doen .

Wat voegt laboratoriumonderzoek toe?

Laboratoriumonderzoek voegt niet veel toe om verder onderzoek te doen naar een colorectaal carcinoom als de anamnese en het lichamelijk onderzoek dat al doen vermoeden. Het eerdergenoemde onderzoek van 194 patiënten met een colorectaal carcinoom liet zien dat 57% anemie had: mannen Hb4 Uit een onderzoek in de huisartsenpraktijk bleek dat bij patiënten die met rectaal bloedverlies als klacht de huisarts bezochten met een BSE9/l of bij wie de haemocculttest driemaal negatief was – na het door de patiënt zelf waargenomen rectaal bloedverlies! – de kans op een colorectaal carcinoom gereduceerd werd van 2,2% naar 1%.3

Conclusie

Het colorectale carcinoom kan zich op vele manieren presenteren. Het is vaak een combinatie van symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die ons alert moet maken op deze pathologie. Door een goede anamnese en een gericht lichamelijk onderzoek, waarbij het RT zeker overwogen moet worden, kunnen we het risico inschatten. Hierbij zullen we niet altijd een doktersdelay kunnen voorkomen, maar door ook het beloop van de klachten te volgen en patiënten op tijd terug te vragen kan erger voorkomen worden. Het blijft dus moeilijk om op basis van symptomen en bevindingen bij onderzoek tot vroege diagnostiek van het colorectaal carcinoom te komen. Er is nog maar weinig bekend over de voorspellende waarden van de verschillende symptomen en hier zou dan ook meer onderzoek naar gedaan moeten worden.12